Valsts kontroles padome: Pašlaik nenodrošinām agrīnu onkoloģisko slimību atklāšanu un pacientiem nepieciešamo zāļu kompensāciju

Pēc revīzijas secināms, ka Veselības ministrijas (VM) īstenotie pasākumi nenodrošina agrīnu onkoloģisko slimību atklāšanu un pacientiem nepieciešamo zāļu kompensāciju. Tam ir būtiska ietekme uz Latvijas sabiedrības veselības rādītājiem, kas ilgstoši neuzlabojas, lai gan šī veselības aprūpes joma valstī ir viena no prioritātēm.

Kompensējamo zāļu saraksts onkoloģisko slimību ārstēšanai tikai daļēji atbilst starptautiskajām klīniskajām vadlīnijām un tikai daļai diagnožu ir nodrošināta valsts apmaksāta pamatterapija un ārstniecības pēctecība.

ĪSUMĀ

• Agrīna atklāšana – nenovērtēts un neizmantots līdzeklis, kas var nodrošināt veiksmīgāku ārstēšanu, taču tam kritiski svarīga ir pacientu līdzestība.
• Paātrinātā kārtība “Zaļajā koridorā” nedarbojas, jo līdz diagnozes noteikšanai paiet 195 dienas iecerēto 65 dienu vietā – t. i., trīs reizes vairāk laika, nekā iecerēts.
• Kompensējamo zāļu cenas onkoloģisko slimību ārstēšanai – augstākās Baltijā. VM nevar pamatot, kā noteiktas pieļaujamās lieltirgotavas un aptiekas uzcenojumu robežas, kas tieši ietekmē gala cenu.
• Vēža reģistrs nedarbojas atbilstoši mērķim, jo uzkrātie dati par onkoloģijas pacientiem nav kvalitatīvi un pilnīgi, un nav skaidrības par jaunā Vēža reģistra attīstību.

Onkoloģiskas slimības agrīna atklāšana ir kritiski svarīga, lai  nodrošinātu veiksmīgāku ārstēšanu, tomēr kopš 2017. gada agrīni atklāto onkoloģisko slimību īpatsvars nepieaug. Slimību agrīni var atklāt (1) veseliem cilvēkiem, regulāri veicot ikgadējās profilaktiskās pārbaudes pie ģimenes ārsta un skrīningu, vai (2) pacientiem jau ar simptomiem vai sūdzībām par veselību. Savukārt mazāko aizdomu gadījumā turpmāki izmeklējumi veicami paātrinātā kārtībā t. s. “Zaļā koridora”, kā arī pēcskrīninga ietvaros.

Ikgadējā profilaktiskā pārbaude pie ģimenes ārsta ir pirmā neizmantotā iespēja. Ģimenes ārstam ir pienākums – reizi gadā pieaugušajiem nodrošināt profilaktisko pārbaudi, ko pilnībā apmaksā no valsts budžeta. Tomēr no 2017. līdz 2021. gadam šādas pārbaudes veiktas vidēji vien 14 % pieaugušo un to īpatsvars ik gadu samazinās. Šie dati arī apliecina kritiski zemu pacientu līdzestību Latvijā.

“Ņemot vērā ģimenes ārsta mandātu un Covid‑19 pandēmijas laikā gūto apstiprinājumu, ka sabiedrība uzticas ģimenes ārstiem, svarīgs ir tieši viņu ieguldījums pacientu izglītošanā un līdzestības kultūras veidošanā, kas ilgtermiņā var būtiski ietekmēt Latvijas sabiedrības veselības rādītājus. Diemžēl patlaban ārstu praksēs nav iedibināta kārtība sistemātiskai pacientu aicināšanai uz profilaktiskajām pārbaudēm,” skaidro Valsts kontroles padomes locekle Maija Āboliņa.

Ģimenes ārstu skaits gadu no gada samazinās, paaudžu nomaiņa un pēctecība nenotiek pietiekamā apjomā un aizvien ir teritorijas, kur trūkst ģimenes ārstu. Tāpat situācija revīzijas izlasē iekļautajās ģimenes ārstu praksēs apliecina, ka vismaz 22 % revīzijas izlasē iekļauto ģimenes ārstu prakšu nav nodarbinātas atbilstoši pacientu skaitam nepieciešamās divas papildu ārstniecības personas. Šī tendence negatīvi ietekmē primārās veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību.

Otrā neizmantotā iespēja ir valsts organizētais skrīnings onkoloģisko slimību agrīnai atklāšanai. Latvijā veic četrus vēža skrīninga veidus – dzemdes kakla, krūts, zarnu un prostatas. Lai gan arī revīzijā veiktā datu analīze apstiprina pašsaprotamo, ka onkoloģisko slimību agrīni biežāk atklāj pacientiem, kuri iepriekš ir veikuši  skrīningu, pacientu atsaucība ir zema – tā būtiski atpaliek no VM plānotajiem un Eiropas vadlīnijās rekomendētajiem rādītājiem. Kritiski nepietiekamu sabiedrības dalību skrīningā apliecina arī tas, ka tikai neliela daļa pacientu, kuriem atklāta onkoloģiska slimība, iepriekš ir veikuši skrīningu, īpatsvaram mainoties robežās no 2 % prostatas, 20% zarnu vēža, 32% krūts vēža līdz 40 % dzemdes kakla vēža gadījumā.

Viens no revīzijā identificētajiem cēloņiem ir nesakārtotā institucionālā struktūra un atbildības sadalījums. Tikai 14 gadus pēc skrīninga ieviešanas veselības resorā ir panākta izpratne, ka atbildīgā institūcija par skrīninga pārvaldību ir Slimību profilakses un kontroles centrs (SPKC), lai gan tā kompetencē vienmēr ir bijusi politikas īstenošana slimību profilakses apakšjomā (un profilakse ietver arī skrīningu). Rezultātā Latvijā gadiem tikai izsūta uzaicinājuma vēstules un iegūst statistiku par iedzīvotājiem, kuri atsaucas uzaicinājumam un veic skrīninga izmeklējumu, bet izpaliek mērķēta  rīcība, lai uzlabotu atsaucību un profilakses procesu.

Revidentu skatījumā, VM pasākumi mērķa grupu uzrunāšanai ir pasīvi un formāli. Uzaicinājuma vēstules papīra formā ir novecojis instruments, savukārt ģimenes ārsti nepietiekami uzrunā un motivē pacientus veikt skrīningu, turklāt ģimenes ārsti ir vienīgās ārstniecības personas, kas aicina pacientus uz zarnu un prostatas vēža skrīningu. Piem., 15 % no ģimenes ārstu praksēm nav izsniegušas nevienu zarnu vēža testa komplektu –  tātad, pēc revidentu aplēsēm, tos nav saņēmuši ~56 000 pacientu. Tāpat neviens nepārliecinās, ka mērķa grupas tiešām ir saņēmušas uzaicinājumu veikt skrīningu.

Skrīningam nav jēgas un tas nesasniedz mērķi, ja pēc pirmajām pārbaudēm pie mazākajām aizdomām operatīvi neveic tālākus izmeklējumus un ārstēšanu. Diemžēl valstī nav vienotas kārtības, kādā pacienti saņem informāciju par skrīninga rezultātiem. Rezultātu paziņošana atstāta katras ārstniecības iestādes kompetencē, un, kamēr uzstājīgākie pacienti to noskaidro paši, pārējie, iespējams, paliek bez atbildes, risku nemaz neapzinoties.

Arī “Zaļais koridors” realitātē nedarbojas. VM ieviesa “Zaļo koridoru” 2016. gadā, lai pacienti ar aizdomām par onkoloģisku slimību varētu saņemt diagnozes noteikšanai nepieciešamos valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus prioritārā kārtībā – ārpus kopējās rindas un maksimums 10 darbdienu laikā. Tomēr (1) tikai 25 % pacientu pakalpojumus saņēma 10 darbdienās un (2) vidējais laiks no ģimenes ārsta apmeklējuma līdz diagnozes noteikšanai ir 195 dienas iecerēto 65 dienu vietā – t. i., trīs reizes ilgāk.

Viens no iemesliem ir risinājuma trūkums pacientiem, kuriem onkoloģiskā diagnoze jau ir apstiprināta, bet vajadzība pēc attiecīgajiem veselības aprūpes pakalpojumiem pamatoti saglabājas arī ārstēšanās laikā. Revidenti neapšauba šo pakalpojumu nepieciešamību pacientiem ar apstiprinātu diagnozi, bet vērš uzmanību, ka “Zaļajā koridorā” faktiski visi pacienti atkal nokļūst vienotā rindā, jo 92 % no izmeklējumiem ir veikti pacientiem ar jau apstiprinātu onkoloģisko diagnozi.

Līdzīgi, lai gan VM ieviesusi valsts organizēto skrīningu, tā neuzrauga un neanalizē pakalpojumu saņemšanas pēctecību pēcskrīninga ietvaros. Revīzijā konstatēts, ka daļa pacientu nav veikuši valsts apmaksātus pēcskrīninga izmeklējumus, kad tas bija nepieciešams. Šādos gadījumos skrīningā veiktās pārbaudes un tām izlietotie resursi bijuši veltīgi. Piem., valsts apmaksātus pēcskrīninga izmeklējumus veica vien 25 % pacienšu, kurām dzemdes kakla vēža skrīningā konstatēja pozitīvu atradni vai aizdomas par ļaundabīgu veidojumu. Iespējams, daļa pacientu tālākos izmeklējumus veica par maksu, bet veselības resoram par to nav informācijas.

Lai gan onkoloģija ir viena no prioritārajām veselības aprūpes jomām, VM finansējumu zāļu iegādes izdevumu kompensācijai neplāno atbilstoši onkoloģijas pacientu vajadzībām, turklāt ne veselības resors, ne onkoloģijas pacienti nevar rēķināties ar stabilu papildu finansējumu ilgtermiņā. Lai arī VM veic pasākumus, lai palielinātu finansējumu onkoloģisko slimību ārstēšanas zāļu kompensācijai, tas netiek piešķirts atbilstoši plānotajam, turklāt ne vienmēr papildu finansējumu  iekļauj valsts budžeta bāzes izdevumos, kā rezultātā nākamajā gadā tas pieprasāms no jauna. Arī Veselības aprūpes pakalpojumu uzlabošanas plāns onkoloģijas jomā 2022.–2024. gadam ir bez pilnvērtīga finansējuma.

Vienlaikus kompensējamo zāļu cenas onkoloģisko slimību ārstēšanai Latvijā ir augstākās Baltijā. Iekļaujot zāles kompensējamo zāļu sarakstā, zāļu ražotāja cenai pievieno pēc noteiktām formulām aprēķinātus lieltirgotavas un aptiekas uzcenojumus, kā arī piemēro 12 % PVN. VM nevar pamatot, kā noteiktas pieļaujamās lieltirgotavas un aptiekas uzcenojumu robežas, kas tieši ietekmē gala cenu, par kādu valsts kompensē zāļu iegādi, un to, cik daudz zāļu un cik pacientiem ierobežotā valsts finansējuma dēļ iespējams nodrošināt. Turklāt, ja Lietuvā un Igaunijā, sasniedzot noteiktu zāļu cenu, tiek piemērots fiksēts lieltirgotavas un aptiekas uzcenojums, tad Latvijā esošā kārtība ļauj lieltirgotavas uzcenojumam palielināties neierobežoti. Arī PVN likme ir augstākā Baltijā. Revīzijā, pieņemot, ka visās Baltijas valstīs zāļu ražotāja cena ir vienāda, modelēta zāļu gala cena atbilstoši katras valsts zāļu cenu aprēķina algoritmam, rezultātā secinot, ka Latvijā izveidojas augstākā cena. Piemēram, Latvijā zālēm “Tafinlar” lieltirgotavas un aptiekas uzcenojums kopā ar PVN veido 12 % no gala cenas, savukārt Igaunijā un Lietuvā attiecīgi 8 % un 5 %. Proti, Latvijā zāļu gala cena ir par 271 EUR lielāka nekā Igaunijā un par 529 EUR lielāka nekā Lietuvā.

Pašlaik valstī izveidotā kārtība pieļauj, ka plaši izplatītas dzīvību apdraudošas onkoloģiskas slimības gadījumā pacientiem nav nodrošinātas vienlīdzīgas iespējas saņemt nepieciešamās zāles. Latvijā medikamentu kompensēšana nav balstīta pacientu vajadzībās. Nepietiek ar to, ka zāles ir terapeitiski un izmaksu efektīvas, jo kompensējamo zāļu sarakstā (saraksts) tās iekļauj tikai tad, ja ir pieejams papildu finansējums. Lai arī sarakstā ir iekļautas zāles kā piemērotas vēža diagnožu ārstēšanai, tomēr atsevišķos gadījumos šīs zāles nemaz nelieto attiecīgo diagnožu ārstēšanai, tās vairs nelieto vai arī tā ir novecojusi un starptautiskajām klīniskajām vadlīnijām neatbilstoša terapija. Līdz ar to rodas situācija, ka pacientiem ar vienu diagnozi ir iespēja ārstēties, bet ar citu – nav. Papildus, revidentu ieskatā, lēmuma pieņemšana par zāļu iekļaušanu sarakstā, ja tās atzītas par terapeitiski un izmaksu efektīvām, bet to iekļaušanai sarakstā nepieciešami papildu valsts līdzekļi, nav izsekojama un sabiedrībai atklāta, jo nav publiski pieejamas informācijas par to, kuras zāles un kādā secībā tiks iekļautas sarakstā.

Ja sarakstā nav pacienta diagnozei un ārstēšanai atbilstošu zāļu, viņam vajadzētu būt iespējai pretendēt uz nepieciešamo zāļu kompensāciju individuāli, t. sk. gadījumā, kad zāles nav iekļautas sarakstā finansējuma trūkuma dēļ, bet ir terapeitiski un izmaksu efektīvas. Lai gan kompensācijas kārtība paredz, ka šādā gadījumā zāļu iegādes izdevumus kompensē 100 % apmērā, vienlaikus noteikts ierobežojums – zāļu iegādei vienam pacientam kompensē ne vairāk kā 14 228,72 EUR 12 mēnešu periodā. Šis limits nav pārskatīts kopš 2006. gada, un VM rīcībā nav ne vēsturisko datu, ne apsvērumu, uz kā pamata tas noteikts. Tikmēr onkoloģijas pacientiem ar diagnozi, kuras ārstēšanai sarakstā zāles ir iekļautas, tās izmaksā vidēji 49 560 EUR 12 mēnešu periodā.

Ne visām vēža diagnozēm nodrošināta ārstniecība atbilstoši starptautiskajām klīniskajām vadlīnijām, jo, salīdzinot valsts apmaksāto un starptautiskajās vadlīnijās noteikto medikamentozo terapiju 11 izplatītāko vēža diagnožu ārstēšanai, konstatēts, ka gandrīz visos gadījumos valsts apmaksātā terapija ir nepilnīga vai neatbilstoša un neefektīva. Proti, no revīzijas izlasē iekļautajām 11 diagnozēm atbilstoši vadlīnijām Latvijā ārstē tikai olnīcu un nemetastātisku zarnu vēzi. Tāpat, lai arī pirmšķietami visām vēža diagnozēm ir kompensējamās zāles, Latvijā ar pamatterapiju ir nodrošināti 39 %, ar ārstniecības pēctecību – 35 %, savukārt gan pamatterapija, gan ārstniecības pēctecība pilnībā nodrošināta vien 27 % diagnožu.  Turklāt sarakstam nav racionālas sasaistes ar zāļu kompensāciju individuālā kārtībā. Piemēram, ja konkrētai vēža diagnozei sarakstā iekļautas tādas zāles, kuras ārstēšanai nemaz nelieto, vai attiecīgajai diagnozei zāles ir paredzētas, bet konkrēts pacients ar šādu diagnozi nekvalificējas zāļu kompensācijai specifisku Nacionālā veselības dienesta (NVD) noteiktu zāļu izrakstīšanas ierobežojumu dēļ, pacientam atsaka zāļu iegādes kompensāciju arī individuālā kārtā, jo sarakstā “it kā esot iekļautas zāles”. “Visticamāk, tās ir sekas ierobežotajam valsts finansējumam, bet, revidentu vērtējumā, šāda rīcība ir ne tikai netaisnīga, neloģiska un absurda, bet arī onkoloģijas pacientus pazemojoša,” norāda M. Āboliņa.

Latvijā onkoloģiskās slimības pieder pie obligāti reģistrējamām slimībām – informāciju par pacientiem statistikas vajadzībām uzkrāj pacientu reģistrā, kura darbību nodrošina SPKC. Diemžēl reģistrs pienācīgi nedarbojas, jo tajā uzkrātie dati par onkoloģijas pacientiem ir nekvalitatīvi un nepilnīgi. Piemēram, 2023. gada jūnijā jaunākie pieejamie dati publicēti 2019. gadā, un pie datiem aizvien ir norāde “provizoriski”.

Lai datus par onkoloģijas pacientiem varētu izmantot plašāk , 2022. gadā sāka veidot jaunu Vēža reģistru, atbildību par to uzticot NVD un SIA “Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca” (RAKUS) un piešķirot finansējumu ~1,6 milj. EUR apmērā. Revidentiem neizdevās saņemt informāciju par jaunā Vēža reģistra izveides projekta vadības plānu, turklāt revīzijas laikā VM secināja, ka RAKUS nemaz neesot tiesīga nodrošināt nacionāla līmeņa pacientu reģistra izveidi un darbību, kā rezultātā atbildība tika nodota atpakaļ NVD, bet piešķirtais finansējums gan 23.12.2022. tika ieguldīts RAKUS pamatkapitālā, ~900 000 EUR atvēlot budžetā neplānotas medicīniskas ierīces iegādei. Diemžēl jaunā Vēža reģistra projekta nākotnes perspektīvas revīzijas laikā palika neskaidras.

Valsts kontroles ieteikumi #PēcRevīzijas

Valsts kontrole Veselības ministrijai sniegusi sešus ieteikumus, kuru ieviešanas termiņi ir no 2025. gada līdz 2029. gadam. Plašāka informācija Revīzijas ziņojums, infografika, ieteikumu ieviešanas grafiks u. c.