Iegurņa sāpju sindroms
Tā kā pacientam ar iegurņa sāpju sindromu vislielāko diskomfortu rada sāpes, kas lokalizējas vēdera lejasdaļā, starpenē, aiz simfīzes, sievietēm makstī, vīriešiem prostatas dziedzera rajonā un sēkliniekos, tad urologs un ginekologs nereti ir vieni no pirmajiem, kas uzsāk strādāt ar šo pacientu. Protams, pirms rakstīt diagnozi, kuru varam apstiprināt, arī tikai vadoties no klīniskiem simptomiem, pirmkārt, ir jāizslēdz jebkāda cita patoloģija, kas varētu izraisīt sāpes šajā rajonā: urīnceļu iekaisumi, nierakmeņu slimība, audzēji, ginekoloģiskas saslimšanas, seksuāli transmisīvas slimības, mugurkaula disku patoloģija u.c.
Patofizioloģija hroniskām iegurņa sāpēm ir sarežģīta un multifaktoriāla, un joprojām līdz galam nav skaidra.
Statistiski no iegurņa sāpju sindroma cieš vidēji 1 no 7 sievietēm, īpaši reproduktīvajā vecumā, bet problēma var piemeklēt arī vīriešus. Līdzīgi kā citām hroniskām sāpēm, arī iegurņa sāpju sindromam var būt pavadošas problēmas attiecībās, ģimenē, darbā, līdz pat darba nespējai un, protams, sekas ilgstošai pretsāpju medikamentu lietošanai var būt blaknes un zāļu atkarība.
Klīnika. Iztaujājot pacientu, ļoti būtiski iegūt pēc iespējas vairāk informācijas, kas saistīta ar viņa sūdzībām, lai iespējami precīzāk noteiktu diagnozi un uzsāktu ārstēšanu. Ievācot anamnēzi, svarīgi noskaidrot:
* Sāpju lokalizāciju
* Provokatīvus faktorus, kas izsauc sāpju saasināšanos (diennakts laiks, fiziskas aktivitātes, dzimumdzīve, pārtikas produkti, emocionāli pārdzīvojumi u.c.)
* Sāpes mazinošus faktorus (miers, masāža, medikamenti)
* Sāpju raksturu
* Sāpju izstarošanu (būtisks faktors neiroloģisku sāpju diagnostikā)
* Sāpju intensitāti (izmanto sāpju skalas, kuras palīdz arī novērtēt terapiju un izvērtēt sāpju raksturu un intensitāti dinamikā)
Īpaši rūpīgi ievācama anamnēze par orgānu sistēmām iegurņa rajonā.
Ginekoloģiskā un dzemdību anamnēze (spēcīga asiņošana menstruāciju laikā, adenomioze, leiomiomas – var būt sāpes; iepriekšējas operācijas ar saaugumiem iegurnī; dzemdes kakla stenoze; seksuālo partneru bieža maiņa var būt iemesls iekaisumiem);
Uroloģiska anamnēze (urinācijas biežums, pēkšņa, steidzama vajadzība urinēt, niktūrija, kā sāpes korelē ar urīnpūšļa uzpildīšanos);
Gastrointestinālas sūdzības, anamnēze (kairinātas zarnas sindroms, vēdera izejas traucējumi, hemoroidāla slimība);
Muskuloskeletālā sistēma (anamnēzē vaginālu dzemdību sarežģījumi, plaši starpenes plīsumi, epiziotomija – var traucēt starpenes muskulatūras relaksāciju, kas izsauc hroniskas sāpes);
Neiroloģiskas sūdzības (hroniskas dedzinošas sāpes ir raksturīgas pudendālai neiralģijai);
Psiholoģiskais stāvoklis (psihiatriskas diagnozes, depresija, trauksmes stāvokļi, fiziska un seksuāla vardarbība, zāļu atkarība, somatizācija);
Pēc Eiropas Urologu Asociācijas ieteikuma (EAU Guidelines 2010) tiek lietota terminoloģija, kura pieļauj diagnozē rakstīt "hroniskas iegurņa sāpes", vai, ja izdodas precizēt un pierādīt konkrētus raksturīgos kritērijus, diagnozē norādīt konkrētu sāpju lokalizāciju.
Chronic Pelvic Pain (> 6 mēn)
Pelvic pain syndrome (uroloģiski, ginekoloģiski, gastroenteroloģiski, seksuāli traucējumi)
Bladder pain syndrome
Urethral pain syndrome
Penile pain syndrome
Prostate pain syndrome
Scrotal pain syndrome
Post-vasectomy pain syndrome
Epididymal pain syndrome
Endometriosis associated pain syndrome
Vaginal pain syndrome
Vulvar pain syndrome
Vestibular pain syndrome
Clitoral pain syndrome
Anorectal pain syndrome
Pudendal pain syndrome
Perineal pain syndrome
Pelvic floor muscle pain syndrome
Terapija hronisku sāpju gadījumā vienmēr būs samērā sarežģīta. Jau sākotnēji izvēloties terapiju, nereti tiek kombinēti dažādu terapiju veidi: medikamentoza, fizioterapija un psihoterapija. Ja uzlabošanās nav vērojama, ārstēšanā izmanto arī invazīvas procedūras un pat operācijas. Vienmēr jāatceras, ka pilnīgu izārstēšanos hronisku sāpju gadījumā panākt grūti, bet terapijas mērķis ir mazināt sūdzības, maksimāli uzlabot dzīves kvalitāti un novērst recidīvus.
Medikamentoza terapija
Simptomātiska terapija ar mērķi novērst vai mazināt sāpju sajūtu;
Sākotnēji tiek rekomendēts sākt ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem; analgētiķiem – paracetamolu, ibuprofēnu, aspirīnu u.c.;
Antihistamīni;
Amitriptilīns un nortriptilīns ir tricikliskie antidepresanti, kas bieži tiek lietoti hronisku sāpju terapijā;
Selektīvie serotonīna atpakaļuzsūkšanās inhibitori fluoxetine, paroxetine, sertraline un citi antidepresanti;
Antikonvulsanti – GABA analogi: gabapentini (Neurontin), pregabulin (Lyrica).
Fizioterapijas galvenais mērķis ir mazināt iegurņa, starpenes, muguras un augšstilbu muskulatūras hipertonusu, uzlabot apasiņošanu un skābekļa piegādi šīm zonām. Var tikt izmantotas masāžas, termoprocedūras, aplikācijas, transkutāna nervu elektrostimulācija, iegurņa muskulatūras treniņš – biofeedback. Tāpat pacientiem tiek rekomendētas dažādas relaksējošas nodarbības – ārstnieciskā vingrošana, joga u.c.
Ķirurģiska ārstēšana. Pacientiem ar hroniskām iegurņa sāpēm tiek rekomendētas vairākas mazinvazīvas metodes: nervu blokādes (ar anestētiķiem, steroīdiem), adatu terapija, sakrāla neirostimulācija. Atsevišķos īpaši smagos gadījumos var izmantot operatīvu ārstēšanu – presakrālas neirektomijas, uterovaginālu gangliju ekscīzijas, urīnpūšļa sāpju sindroma gadījumā urīnpūšļa hidrodistensiju narkozē un pat cistektomiju. Ķirurģiskas ārstēšanas veidi gan ir ļoti specifiski un veicami tikai specializētos centros.
Tā kā esmu urologs, gribētu rakstā sīkāk atspoguļot vienu no hronisku iegurņa sāpju veidiem. Tas ir urīnpūšļa sāpju sindroms/intersticiāls cistīts (USS/IC).
USS/IC ir urīnpūšļa nezināmas etioloģijas saslimšana, kam raksturīgas sāpes urīnpūšļa rajonā, sāpes saistītas ar urināciju (izteiktāk pie pilna urīnpūšļa un pašās urinācijas beigās; sāpes uz laiku pāriet, urīnpūsli iztukšojot), biežu urināciju (pat katras 15-20 min), steidzama, grūti atliekama mikcijas vajadzība, niktūrija. Bieži paralēli ir arī starpenes muskulatūras disfunkcija – hipertonuss, kas apgrūtina starpenes muskulatūras atslābināšanu mikcijas laikā (grūti uzsākt spontānu mikciju). Raksturīgas arī sāpes dzimumakta laikā, braucot ar velosipēdu, intensīvu fizisko aktivitāšu laikā. Atsevišķos gadījumos sāpes var saasināties, lietojot asus, ekstraktvielām bagātus ēdienus, gāzētus dzērienus, kafiju, melno tēju u.c. Pētījumos ir noskaidrots, ka USS/IC pacientu dzīves kvalitāte ir pielīdzināma hroniskas nieru mazspējas pacientu dzīves kvalitātei.
Ar USS/IC slimo visu rasu un abu dzimumu cilvēki jebkurā vecumā. Sievietes menopauzē no problēmas cieš 10 reizes biežāk, tomēr statistika rāda, ka pēdējos gados aug vīriešu un gados jaunu pacientu skaits. Prevalence populācijā ir 1:100 000 – 5,1:1 000. Vidēji 12 % sieviešu ir agrīni USS/IC simptomi.
Cēlonis USS/IC nav zināms, bet tiek pētītas teorijas, ka iemesls varētu būt autoimūns, psiholoģisks, neiroloģisks, alerģisks, ģenētisks. Ir pierādīts, ka patoģenētiski USS/IC gadījumā tiek bojāta urīnpūšļa gļotāda (urotēlijs) – noārdās glikozaminoglikāna (GAG) slānis, līdz ar to vielas no urīna iekļūst dziļākos audu slāņos un rodas sāpes, iekaisums un apakšējo urīnceļu simptomi. Arī recidivējoši bakteriāli iekaisumi var bojāt GAG.
Runājot par USS/IC diagnostiku, jāatceras, ka tā ir klīniska diagnoze, pirms kuras ir jāizslēdz jebkura urīnpūšļa patoloģija, kas var noritēt ar līdzīgiem simptomiem (akūta bakteriāla infekcija, urīnpūšļa audzēji, urīnpūšļa akmeņi, bakteriāls prostatīts vīriešiem, ginekoloģiski iekaisumi sievietēm). Specifiski diagnostiski kritēriji ir cistoskopijas laikā vizualizējamas Hunner čūlas (10% pacientu), urīnpūšļa glomerulācijas ar difūzu asiņošanu pēc urīnpūšļa stiepšanas narkozē un urodinamikas laikā zema urīnpūšļa compliance (rigids, neelastīgs urīnpūslis).
Terapija USS/IC pacientiem, līdzīgi kā pārējiem hronisku iegurņa sāpju pacientiem, nav vienkārša. Vislabākie rezultāti iegūstami, kombinējot vairākus ārstēšanas veidus: fizioterapiju, medikamentus un, ja nepieciešams, ķirurģisku ārstēšanu. Piemēram, Hunner čūlas rekomendē koagulēt vai rezecēt, kas sāpes novērš vai mazina uz 9–12 mēnešiem. Atšķirībā no citiem iegurņa sāpju veidiem, USS/IC gadījumā ir specifisks urotēlija GAG slāņa bojājums, līdz ar to tiek pielietota terapija, kas vērsta uz urīnpūšļa gļotādas atjaunošanu. Ir divi medikamenti, ko ASV Pārtikas un zāļu administrācija apstiprinājusi USS/IC terapijai: perorāli lietojamais Penthosan polysulfate (ELMIRON) un urīnpūslī instilējamais Dimethyl sulfoxid. Abi preparāti ir reģistrēti Eiropas Savienībā, bet Latvijā nav nopērkami. Pēdējos mēnešos Latvijā ir pieejams urīnpūslī instilējams šķīdums Thelosan, kas veicina bojātās urīnpūšļa gļotādas atjaunošanos, jo sastāv no hialuronskābes un hondroitīnsulfāta, kuras ir galvenās vielas GAG sastāvā.
Pacientu aprūpe un novērošana
Visbiežāk pacientiem ar hroniskām iegurņa sāpēm hospitalizācija nav nepieciešama, tomēr nereti diagnostiskos nolūkos tiek veiktas invazīvas manipulācijas narkozē, piemēram, cistoskopija ar urīnpūšļa izstiepšanu narkozē. Protams, pacients tiek stacionēts arī, pielietojot ķirurģisku ārstēšanu.
Pacientu izglītošanai par viņu slimību ir būtiska loma situācijas vadīšanā un kontrolē. Tas ir līdzīgi, kā strādājot ar cukura diabēta vai astmas pacientiem, kad laba terapijas rezultāta pamatā ir pacienta dzīves veids, ēšanas ieradumi, fiziskas aktivitātes. Tas nozīmē, ka slimniekam ir aktīvi jāiesaistās terapijas procesā, nevis tikai jālieto ārsta izrakstītā tablete. Pašlaik Latvijā nav speciālu kabinetu, kur tiktu apmācīti pacienti ar hroniskām iegurņa sāpēm, taču internetā ir pieejamas gan informatīvas mājas lapas, gan rekomendācijas pacientiem, gan forumi, kuros satiekas cilvēki ar līdzīgām problēmām.
Sākot ar ģimenes ārstu un beidzot ar konkrētu speciālistu, mediķiem ir jāņem vērā, ka strādāt ar pacientu, kam hroniski ir sāpes nereti pat gadu desmitiem, nav vienkārši. Manuprāt, vissvarīgākais šīs sadarbības pamatā ir nodibināt labu kontaktu un uzticēšanos starp pacientu un ārstu. Nereti šie pacienti jau ir pabijuši pie neskaitāmiem speciālistiem un ieguvuši negatīvu pieredzi: cilvēkam apgalvots, ka nekāda patoloģija organismā atrasta nav, un rezultātā viņš joprojām ir viens ar savām sāpēm. Mūsu, mediķu, uzdevums ir sniegt atbalstu, prast būt arī psihologiem, izskaidrot situāciju un sniegt rekomendācijas, lai pacienta dzīves kvalitātes latiņu noturētu, cik vien augstu iespējams.
Vēstījums ģimenes ārstiem: strādājot ar pacientu, kam ir hroniskas iegurņa sāpes, esiet iecietīgi! Skaidrojiet sarežģīto situāciju, gan diagnostiski, gan ārstnieciski, veiciet standarta izmeklējumus, lai izslēgtu urīnceļu iekaisumu (urīna analīze), hronisku bakteriūriju (urīna uzsējums), nierakmeņus, urīnceļu veidojumu (USG) un palīdziet pacientam nokļūt pie speciālista – urologa, ginekologa, neirologa, gastroenterologa, psihiatra. Pacients sajutīs atbalstu, nezaudēs uzticību un vēlmi sadarboties, un rezultātā mēs palīdzēsim viņam piedalīties sabiedrības norisēs un dzīvot pilnvērtīgi gan fiziski, gan emocionāli.
Literatūras saraksts: Medicine redakcijā
Foto: Stock.XCHNG
Informācija ZL datubāzē
Informācija Pilseta24 portālu tīklā
Informācija portālā BalticExport.com
Informācija portālā visaigimenei.lv
