Veidot drošu sistēmu medicīnā, iedvesmojoties no aviācijas
Lai pacienti veselības aprūpes sistēmā justos droši un uzticētos medicīnas darbiniekiem, ir nepieciešams veidot sistēmu, kurā dažādas pieļautās kļūdas tiktu atklāti pārrunātas un darīts viss, lai tās vairts neatkārtotos.
Kā uzskata Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas ārste Evija Palčeja, Latvijā pārāk bieži netiek meklēti kļūdu iemesli medicīnā, bet tiek nomelnoti medicīnas darbinieki, tiek meklēti un sodīti vainīgie, taču ne vienmēr tas ir efektīvākais līdzeklis, lai kļūdas novērstu arī nākotnē. Kļūdīties ir cilvēcīgi un, atzīstot tās, medicīnas darbinieki var atgūt uzticību pacientu un sabiedrības acīs.
Izrādās, ka vidēji ap 10% stacionēto pacientu saskaras ar situācijām, kuras nelabvēlīgi ietekmē viņu veselību. Nereti ārsti atklāti neatzīst, ka kaut ko ir izdarījuši nepareizi, jo baidās no nosodījuma, pazemojuma, reputācijas zaudēšanas. Galu galā tā ir sistēmas problēma, ka ārstam ir bail un sistēmai tikai nāktu par labu, ja būtu zināma katra kļūda un nākotnē varētu veicināt lielāku pacientu drošību.
Nereti baiļu dēļ nemaz netiek ziņots par kādām kļūdām, kuras nopietnas negatīvas sekas nav izraisījušas, tomēr Palčeja uzskata, ka tas nav pareizi. Būtu jārada tādi apstākļi, lai ārstiem un citiem medicīnā iesaistītajiem nebūtu bail ziņot par pieļautajām kļūdām. Tādā veidā tiktu analizēti negadījumi un tiktu plānota turpmākā rīcība, lai līdzīgas kļūdas vairs neatkārtotos.
Ziņošanas sistēma ir vajadzīga, jo tā ir iespēja mācīties no kļūdām, apmācīt tos, kuri kļūdījušies, un arī pārējos. Tā ir iespēja arī kaut ko uzlabot pašā sistēmā, lai mazinātu iespējas pieļaut atkārtotas kļūdas. Neaizverot acis uz it kā nenozīmīgām lietām, var novērst nākotnes katastrofas.
Ziņošanas sistēma ir ļoti būtiska aviācijas jomā un medicīna arī ir tik pat vai pat vēl sarežģītāka sistēma, uzskata Palčeja, tāpēc no aviācijas jomas būtu vērts ņemt šo ziņošanas sistēmu.
Kā skaidroja uzņēmuma AirBaltic pārstāvis Lauris Miķelsons, aviācijas sistēmā par katru pat nenozīmīgāko kļūdu vai arī situāciju, kad tiek pamanītas kāds novirzes no normas lidaparātā, katrs darbinieks var brīprātīgi par to ziņot, nesaņemot sodu vai sankcijas. Tas veicina attīstību, kļūdu novēršanu arī tālāk. Anonīmi pēc kļūdām darbinieki tiek apmācīti, tiek plānota arī papildu apmācība attiecīgajā jomā citiem darbiniekiem un līdz ar to arī paši darbinieki ir daudz motivētāki ziņot par nepilnībām. Līdz ar to tiek novērstas daudzas katastrofas.
Ilze Mežniece