Valsts kontrole: Paliatīvā aprūpe Latvijā nav pilnvērtīga veselības aprūpes sastāvdaļa

Valsts kontrole revīzijā secinājusi, ka paliatīvā aprūpe Latvijā nav pilnvērtīga veselības aprūpes sastāvdaļa, jo nemaz nav radīti priekšnoteikumi, lai paliatīvās aprūpes sistēmu izveidotu atbilstoši pacientu vajadzībām, un tā netiek nodrošināta efektīvi visos veselības aprūpes līmeņos.  

Paliatīvā aprūpe ir multidisciplināru pakalpojumu kopums, kas uzlabo tādu pacientu un viņu ģimeņu dzīves kvalitāti, kuri saskaras ar dzīvību apdraudošu un neizārstējamu slimību, pēc iespējas novēršot slimības turpmāku attīstību, kā arī novēršot un atvieglojot fiziskās sāpes un morālās ciešanas. Slimībai progresējot, ārstēšana pakāpeniski zaudē nozīmi, savukārt pieaug vajadzība pēc paliatīvās, tajā skaitā dzīves beigu jeb hospisa, aprūpes. Paliatīvajai un hospisa aprūpei ir viens mērķis, tāpēc bieži šos terminus lieto kā sinonīmus. Tomēr hospisa aprūpi nodrošina tikai pacienta dzīves pēdējos sešos mēnešos.

“Ņemot vērā, ka dzīvību apdraudošas un neizārstējamas slimības gadījumā pacienta tiesības nebeidzas un ka viena no svarīgākajām vajadzībām ir atsāpināšana, tiesības uz paliatīvo aprūpi ir ne tikai morāla prasība, bet cilvēktiesība. Paliatīvo aprūpi sniedz ģimenes ārsti, citas ārstniecības personas gan ambulatori, gan slimnīcās un arī sociālo pakalpojumu sniedzēji, bet praksē specializēto pakalpojumu apjoms ir ļoti ierobežots un kopumā atbildīgs īsti nav neviens. Tādēļ daudzu paliatīvās aprūpes pacientu labbūtība ir atkarīga no tuvinieku uzņēmības un varēšanas,” uzsver Valsts kontroles padomes locekle Maija Āboliņa.

Paliatīvo aprūpi nesaņem visi pacienti, kam tā varētu būt nepieciešama. Piemēram, 2022. gadā valsts apmaksātu paliatīvo aprūpi saņēma 12 tūkst. pacientu, savukārt saskaņā ar Valsts kontroles aplēsi tā būtu bijusi nepieciešama vismaz 21 tūkst. cilvēku. Revīzijā konstatēts, ka šī atkal ir tā reize, kad Veselības ministrijai nav datu – proti, par paliatīvās aprūpes vajadzībām valstī. Tās rīcībā ir tikai dati par paliatīvās aprūpes pacientiem, kuri jau ir saņēmuši kādu pakalpojumu.

Atbilstoši starptautiskajai labajai praksei paliatīvās aprūpes nepieciešamību konkrētam pacientam nosaka, ņemot vērā viņa veselības stāvokli un slimības simptomus. Savukārt Latvijā paliatīvo aprūpi attiecina uz noteiktām diagnozēm, starp kurām nav vairāku Pasaules Veselības organizācijas norādīto izplatītāko diagnožu, kuru pacientiem arī varētu būt nepieciešama paliatīvā aprūpe. Turklāt Latvijā ir tādi specializētās paliatīvās aprūpes pakalpojumi (piemēram, slimnīcās), kurus var saņemt tikai pacienti ar noteiktām diagnozēm.

Valsts kontrole arī norāda, ka 2023. gadā valstī bija tikai 15 sertificēti paliatīvās aprūpes speciālisti, no kuriem 10 bija darbspējas vecumā, bet tikai viens darbu paliatīvās aprūpes specialitātē norādīja kā pamatdarbu. Tiek prognozēts, ka līdz 2030. gadam speciālistu skaits būs samazinājies līdz septiņiem.

Kritiski nepietiekami ir ambulatorie paliatīvās aprūpes pakalpojumi. Lai arī kopumā paliatīvās aprūpes pacienti saņem veselības aprūpes pakalpojumus ģimenes ārstu praksēs, tomēr tikai piektā daļa šo pacientu saņēmuši plašāku veselības aprūpi (piemēram, glikozes regulāciju, brūču kopšanu, asinsspiediena mērījumus). Paliatīvās aprūpes pacientiem, kuri pakāpeniski kļūst atkarīgi no citiem, būtisks pakalpojums ir veselības aprūpe mājās (piemēram, medikamentu ievadīšana, enterālā barošana caur zondi, urīna ilgkatetra un stomas aprūpe), taču to saņēmuši ne vairāk kā 3 % šo pacientu. Sarežģītākos gadījumos specializēto paliatīvo aprūpi pie paliatīvās aprūpes speciālista vai paliatīvās aprūpes kabinetā saņēmuši vēl nedaudz virs 100 cilvēkiem gadā, turklāt reģionālais pārklājums ir ļoti ierobežots un lielākā daļa konsultāciju sniegtas Rīgā.

Viens no risinājumiem ambulatorās paliatīvās aprūpes pieejamības uzlabošanai ir šogad ieviestais mobilās komandas pakalpojums dzīvesvietā, kas pēc būtības ir hospisa aprūpes pakalpojums. Valsts kontrole atzinīgi vērtē paliatīvās aprūpes pakalpojumu klāsta paplašināšanos, taču spriest par tā efektivitāti šobrīd ir pāragri, turklāt 2024. gadā tas plānots nelielam pacientu skaitam (3078 paliatīvās aprūpes pacientiem).

Nepietiekamo ambulatoro paliatīvās aprūpes pakalpojumu dēļ pacienti gribot negribot nonāk slimnīcās. Starptautiskā prakse apstiprina, ka tikai nelielai daļai paliatīvās aprūpes pacientu ir nepieciešami sarežģīti izmeklējumi un manipulācijas, ko var sniegt tikai slimnīcās. Savukārt revīzijā veiktā datu analīze liecina, ka Latvijā slimnīcās (paliatīvās aprūpes un cita profila nodaļās) kopā ievietoti 50 % paliatīvās aprūpes pacientu, turklāt lielākā daļa no tiem specializēto paliatīvo aprūpi saņēma augstākā līmeņa klīnisko universitāšu slimnīcās. Tomēr slimnīcu kapacitāte nav pietiekama. Par to liecina rindas, faktiskais hospitalizāciju skaits, kas ik gadu ir mazāks, nekā ieplānots gada sākumā, un neizlietotais finansējums. Pašlaik paliatīvās aprūpes pakalpojumus nodrošina septiņas no deviņām slimnīcām, kas kvalificējas šo pakalpojumu sniegšanai, bet Nacionālais veselības dienests nav apzinājis to visu iespējas nodrošināt paliatīvās aprūpes pakalpojumus, kas ir būtiski reģionālajai pieejamībai.

Vienlaikus revīzijā aplēsts, ka Latvijā nepieciešamais paliatīvās, tajā skaitā hospisa, aprūpes gultu skaits varētu būt no 94 gultām (tikai onkoloģijas pacientu aprūpei vien) līdz 188 gultām, bet šobrīd slimnīcās kopā ir tikai 92 gultas.

Paliatīvās aprūpes saturs (īpaši slimnīcās) nav standartizēts, līdz ar to praksē tas atšķiras. Tikai šogad spēkā stājās Ārstniecības likumā iekļautā visaptverošā paliatīvās aprūpes definīcija, kurai no esošajiem paliatīvās aprūpes pakalpojumiem atbilst tikai mobilās komandas pakalpojums dzīvesvietā. Turklāt šis ir vienīgais tieši paliatīvās aprūpes pacientiem pieejamais pakalpojums, kas ietver gan veselības aprūpes, gan sociālo komponenti.

Papildus Valsts kontrole vērš uzmanību, ka Latvijā ilgstoši nav atbilstoši reģistrētu pieaugušo pacientu paliatīvās aprūpes klīnisko vadlīniju, ko varētu piemērot ārstniecībā, kvalitātes kontrolē un uzraudzībā. Nav noteikts, kādam personālam jābūt nodrošinātam, kādi pakalpojumi jāsniedz, vai paliatīvās aprūpes nodaļā jābūt nodrošinātai nepārtrauktai ārsta uzraudzībai, kādām privātuma prasībām jābūt nodrošinātām u. tml. Turklāt nav arī plānots noteikt obligāti vērtējamus kvalitātes rādītājus paliatīvajai aprūpei slimnīcā, tādējādi liedzot novērtēt un mērķtiecīgi uzlabot šo pakalpojumu. Turpretī atbilstoši starptautisko organizāciju ieteikumiem atbilstoši kvalitātes rādītāji ir būtiski, lai novērstu tendenci, ka, vērtējot veselības aprūpes kvalitāti slimnīcās pēc mirstības rādītājiem, tiek veicināta izvairīšanās ārstēt mirstošus pacientus.

“Atšķirīgie paliatīvās aprūpes pakalpojumi un to saņemšanas nosacījumi rada neskaidrības ne tikai pacientiem, bet pat pakalpojumu sniedzējiem un raisa jautājumus par paliatīvās aprūpes pacientu vienlīdzīgām iespējām,” norāda M. Āboliņa.

Neesot datiem par patieso paliatīvās aprūpes pacientu skaitu, nevar plānot atbilstošu finansējumu. Veselības ministrijai nav arī informācijas par faktiski izlietoto finansējumu paliatīvās aprūpes nodrošināšanai. Saskaņā ar revidentu aplēsi 2020.–2022. gadā ambulatoro paliatīvās aprūpes pakalpojumu apmaksai gadā vidēji izlietots 1,1 milj. eiro, un atbilstoši Nacionālā veselības dienesta sniegtajai informācijai slimnīcu paliatīvās aprūpes pakalpojumu nodrošināšanai – gadā vidēji 2,4 milj. eiro. Savukārt jaunajam mobilās komandas pakalpojumam pacienta dzīvesvietā (neskaitot sociālo komponenti) 2024. gadā plānots finansējums 6,8 milj. eiro.

Saskaņā ar revidentu aplēsi ambulatoro paliatīvās aprūpes pakalpojumu sniegšana kopumā ir izmaksu efektīvāka, salīdzinot ar pakalpojumu slimnīcā. Pareizi organizējot paliatīvās aprūpes pakalpojumu, pacients var saņemt sev attiecīgajā brīdī atbilstošāko aprūpi un kopumā valstij tas izmaksātu mazāk. Vienlaikus paliatīvās aprūpes kabineta augstās izmaksas un zemais unikālo pacientu skaits (vidēji gadā 38 pacienti) rada pamatu lemt par paliatīvās aprūpes kabinetu turpmāko darbību.

Papildus Valsts kontrole vērš uzmanību uz trūkumiem veselības aprūpes tarifu aprēķinā un birokrātiju veselības aprūpes pakalpojumu apmaksas nosacījumos. Slimnīcu paliatīvās aprūpes gadījumā Ministru kabineta noteiktais viena pacienta ārstēšanas tarifs nav aprēķināts atbilstoši Nacionālā veselības dienesta metodoloģijai. Rezultātā četru gadu laikā slimnīcas zaudējušas gandrīz miljonu eiro. Vienlaikus revīzijā konstatēts, ka universitāšu un reģionālās slimnīcas faktiski sniedz atšķirīgus paliatīvās aprūpes pakalpojumus, tāpēc, Valsts kontroles ieskatā, nav ekonomiski pamatoti noteikt vienādu samaksu. Saskaņā ar Valsts kontroles aprēķiniem diferencēta tarifa gadījumā trīs gadu periodā būtu radies līdzekļu ietaupījums 58 tūkst. eiro, kas, piemēram, būtu devis iespēju 40 pacientiem saņemt paliatīvo aprūpi universitātes slimnīcā.

Revīzijā konstatēta arī pacientu secīga hospitalizācija paliatīvās un hronisko pacientu aprūpes programmās. To izskaidro gan paliatīvās aprūpes gadījumā noteiktais fiksētais maksājums neatkarīgi no pacienta aprūpes ilguma, gan pakalpojumu nodrošināšanas mērķtiecīgas uzraudzības trūkums. Minēto iemeslu dēļ praksē slimnīcas pacientu pārreģistrē nākamajā programmā, kad “izsmelts” tarifa aprēķinā iekļautais gultasdienu skaits. Tādējādi tiek palielināta hospitalizāciju statistiska, radot nekorektu priekšstatu par iestādes noslodzi un pakalpojumu pieprasījumu, kā arī ietekmēts finansējums esošajam un nākamajam periodam, jo faktiski par vienu pacientu tiek samaksāts un piešķirts finansējums vairākās pakalpojumu programmās.

Valsts kontroles ieteikumi #PēcRevīzijas

Revīzijā Veselības ministrijai sniegti divi ieteikumi, kurus ieviešot ne vēlāk kā 2029. gadā (1) publiskā sektora rīcībā būs pilnīgi un aktuāli dati par pacientiem, kuriem atbilstoši viņu vajadzībām būtu nepieciešama paliatīvā aprūpe un kuri to faktiski saņem; (2) līdzīgi kā citās attīstītās valstīs paliatīvo aprūpi pirms nāves varēs saņemt vismaz 69 % iedzīvotāju; (3) tiks attīstīta pacientiem piemērotākā un izmaksu ziņā efektīvākā ambulatorā paliatīvā aprūpe un tādējādi samazināta slimnīcu noslodze, līdzīgi kā citās attīstītās valstīs hospitalizējot ne vairāk kā 20 % paliatīvās aprūpes pacientu.

Plašāka informācija – revīzijas ziņojums, ieteikumu ieviešanas grafiks, infografika.

Par Valsts kontroli

Latvijas Republikas Valsts kontrole ir neatkarīga, koleģiāla augstākā revīzijas (audita) iestāde. Tās darbības mērķis ir noskaidrot, vai rīcība ar publiskas personas finanšu līdzekļiem un mantu ir tiesiska, pareiza, lietderīga un atbilst sabiedrības interesēm, kā arī sniegt ieteikumus atklāto trūkumu novēršanai. Valsts kontrole veic revīzijas saskaņā ar starptautiskajiem publiskā sektora revīzijas standartiem – Starptautiskās Augstāko revīzijas iestāžu organizācijas INTOSAI standartiem (ISSAI), kuru atzīšanu Latvijā nosaka valsts kontrolieris. Atklājot trūkumus, Valsts kontrole sniedz ieteikumus to novēršanai, bet par iespējamiem likumpārkāpumiem informē tiesībaizsardzības iestādes.