Joprojām aktīva diskusija norit par nepieciešamajām izmaiņām primārās veselības aprūpes finansēšanas modeļī. Veselības ministrijas darba grupas strādā regulāri, un tajās aktīvi darbojas arī Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācijas biedri.

Starpziņojumā par esošā primārās veselības aprūpes modeļa izvērtējumu un turpmāko rīcību ir ietverts Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācijas ierosinājums:

Ievērojot noteiktus kritērijus, lauku ģimenes ārstu komandā varētu būt 1, 2 vai 3 ģimenes ārstu palīgi arī citos pagastos, kaut gan šo pagastu iedzīvotāji būtu reģistrēti pie vairākiem ģimenes ārstiem.

Lai ieinteresētu ģimenes ārstu pieņemt komandā šo papildus ģimenes ārstu palīgu ar līguma starpniecību, ģimenes ārsta palīgam Ministru kabineta noteikumu ietvaros jānosaka pienākumi, kuros obligāti jāietver profilaktisko apskašu veikšana, onkocitoloģijas paņemšana un vakcinācijas veikšana, ko atļauj arī Izglītības ministrijas apstiprinātais specialitātes darba apraksts. Ģimenes ārsta palīgs par katru veikto darbu raksta talonu ģimenes ārsta praksei, pie kura reģistrēts pacients. Ja profilaktiskajā apskatē atklāta patoloģija, ģimenes ārsta palīgs nosūta pie attiecīgā ģimenes ārsta. Par izdarīto profilaktisko darbu tiek maksāts konkrētajai ģimenes ārsta praksei, pie kuras piereģistrēts pacients.

Lai motivētu ģimenes ārstu palīgu darīt šo darbu, nepieciešams fiksētais maksājums, pamatojoties uz pagasta teritorijas iedzīvotāju skaitu pluss piemaksas par attālumu un blīvumu, kā arī iespēja veikt valstī noteiktos maksas pakalpojumus (injekcijas u.c.).

Sevišķi svarīga sadaļa starpziņojumā ir par ģimenes ārstu prakšu finansējumu.

Ģimenes ārstu profesionālo asociāciju priekšlikums: nodrošināt prakses ieņēmumu apjomu Ls 4 705 mēnesī.

1. Veselības ministrijas priekšlikums:

Ņemot vērā programmā Cilvēkresursu attīstība veselības aprūpē 2006.-2015. gadam paredzēto darba samaksas pieaugumu ārstniecības personālam 2009. gadā (ārstiem -  Ls 908 mēnesī; ārstniecības un pacientu aprūpes personām – Ls 545), kā arī reģistratora darba apmaksai paredzot Ls 220, ģimenes ārsta ieņēmumu apjomu no valsts budžeta mēnesī plānot Ls 3 352 apmērā (palielinājums par Ls 580 pret 2008. gada budžeta faktiskajiem ieņēmumiem - Ls 2 772). Kopā ar maksas pakalpojumiem ģimenes ārstu ieņēmumi mēnesī sasniegs Ls 3 553. Iespējamie avoti ieņēmumu bāzes palielinājumam varētu būt:

1) palielināt pacientu iemaksas apjomu līdz Ls 2 par apmeklējumu. Šajā gadījumā ieņēmu apjoms vidēji palielinātos par Ls 627 uz praksi un būtu Ls 4 180 mēnesī (vidēji liela prakse ar 1 600 - 1 700 reģistrētiem pacientiem). Ietekme uz budžetu – nepieciešami papildus Ls 5,1 miljoni atbrīvoto iedzīvotāju grupu pacientu iemaksas kompensācijai.

2) gadījumā, ja saskaņā ar programmā Cilvēkresursu attīstība veselības aprūpē 2006.-2015. gadam noteikto pieaug veselības aprūpes pakalpojumu tarifi (apmēram par 17%), pieaugs arī ģimenes ārsta ieņēmumi par piemaksājamām manipulācijām, vidēji par Ls 40 mēnesī.

Ņemot vērā augstāk minētos aprēķinus, ģimenes ārstu ieņēmumi mēnesī sasniegtu Ls 4 220.

Jāsecina, ka, realizējot šos priekšlikumus, starpība starp Veselības ministrijas variantu un ģimenes ārstu variantu būtu Ls 485 mēnesī. Šī pasākuma realizācijai budžetā papildus būtu nepieciešami Ls 8 miljoni, bet kopā ar pacientu iemaksas kompensāciju – Ls 13,1 miljoni (neņemot vērā programmas Cilvēkresursu attīstība veselības aprūpē 2006.-2015. gadam realizācijai nepieciešamos finanšu līdzekļus). Vienīgais finanšu resurss šajā gadījumā ir esošo budžeta līdzekļu pārdale, samazinot stacionārajiem pakalpojumiem paredzētos līdzekļus. Šādu iespēju var realizēt tikai ar noteikumu, ka ģimenes ārstu darba rezultātā samazinās stacionārā ārstēto pacientu skaits (maksājums ģimenes ārsta praksei kā kvalitātes kritērijs). Ir jāatzīmē, ka pēdējos gados pacientu skaits stacionāros nav samazinājies.

Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija ir izteikusi priekšlikumu būtiski paaugstināt tā saucamo lauku koeficientu. Tam būtu jābūt ne mazāk kā 30% no kapitācijas naudas, reāli tas varētu būt ap 200 Ls mēnesī lauku praksei ar 1000 reģistrētiem pacientiem. Starpziņojumā akcentētas LLĢĀA identificētās lauku rajonu ģimenes ārstu problēmas, taču priekšlikumos ietverts lauku koeficients, kas ir ne mazāks kā 20%.

Pastāv pilsētās un lauku rajonos praktizējošu ģimenes ārstu darbības atšķirības.

Augstāk šajā ziņojumā bija norādīts uz nevienmērīgo lielo ģimenes ārstu prakšu izvietojumu teritoriju griezumā. Tas liecina par daudz izteiktāku ģimenes ārstu resursu trūkumu lauku teritorijās un lielāku darba noslodzi, nodrošinot primārās veselības aprūpes pakalpojumus iedzīvotājiem. Kaut arī var atzīmēt atsevišķas pozitīvas tendences ģimenes ārstu prakšu darbībai lauku teritorijās, piemēram, ģimenes ārsti lauku rajonos pilnībā var strādāt un lielākajā daļā strādā saskaņā ar ģimenes ārsta nolikuma prasībām. Tāpat daļa ģimenes ārstu, kam prakses vietas atrodas vietējām pašvaldībām piederošās ēkās, saņem atbalstu no šīm pašvaldībām (mazākas īres maksas, pagasta transporta izmantošanas iespēja mājas vizītēm).

Tomēr ir jāmin arī šādas problēmas:

1. Ģimenes ārsts laukos nepietiekoši attīstītas infrastruktūras dēļ ir spiests strādāt arī citu speciālistu darbu, kā rezultātā palielinās gan viņa darba noslodze, gan pacientam patērētais laiks.
2. Lauku rajonos starp primārās veselības aprūpes speciālistiem pastāv lielākas aizvietošanas problēmas nekā lielajās pilsētās.
3. Ģimenes ārstiem, kas strādā lauku rajonos, ir lielākas pēcdiploma apmācības izmaksas (ceļa izdevumi, mācību maksa, mācību dienā ģimenes ārsts, nestrādājot savā praksē, zaudē arī prakses ienākumus kopumā).
4. Tā kā laukos trūkst sociālo darbinieku, bet iedzīvotājiem ir daudz zemāks sociāli ekonomiskais līmenis nekā rajonu centros, ģimenes ārsti ir spiesti papildus veikt sociālo darbu un sniegt paliatīvo aprūpi.
5. Iedzīvotāju blīvums, attālums līdz Rīgai, lauku kultūrvide, infrastruktūras problēmas, apmācību problēmas, lielāka atbildība, darba apjoms, strādājot vienam praksē, neatbilstošs atalgojums - tie ir apstākļi, kas jaunajam ģimenes ārstam liek Rīgu izvēlēties kā savu nākošo darba vietu.
6. Iedzīvotāju samazinātais blīvums, krasais iedzīvotāju skaita samazinājums lauku pagastos, gados vecu pacientu skaita pieaugums, dārgas izmaksas, kas saistās ar attālumu līdz Rīgai (veidlapu, aprīkojuma iegāde, ierīču kalibrēšana, apmācība u.c.), ir faktori, kas ģimenes ārstu padara par ķīlnieku, jo prakses finansējums ir atkarīgs no piereģistrēto iedzīvotāju skaita un vecuma struktūras.

Pašreiz lauku ģimenes ārsti saņem finansiālu atbalstu ar finansēšanas modelī paredzēto fiksēto piemaksu par ģimenes ārsta prakses attālumu līdz slimnīcai un fiksēto piemaksu par pamatteritorijas iedzīvotāju blīvumu. Taču minēto maksājumu apjoms nav būtisks (tikai 2% no kopējās attiecīgo ģimenes ārstu ieņēmumu bāzes, kuri šīs iemaksas saņem).

II

No 28. līdz 30. martam Slovēnijā, Ļubļanā notika WONCA un Eiropas Foruma par primāro veselības aprūpi organizētā konference, kuras tēma ir svarīga arī mums - kvalitāte ģimenes medicīnā. Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija ir kļuvusi arī par šīs reprezentablās organizācijas - Eiropas Foruma par primāro veselības aprūpi locekli. Šajā organizācijā ir pārstāvēta lielākā daļa Eiropas Savienības valstu. Primārās veselības aprūpes neatņemama sastāvdaļa ir medicīniskā mājas un paliatīvā aprūpe. Par šo tēmu runāt Veselības Ministrijas darba grupā ir deleģēta Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācijas valdes locekle Gunta Tīcmane.

No 1. līdz 3. aprīlim Francijā, Nicā notika 2. Vispasaules Inkontinences konference, kuras darbā piedalījās pārstāvji no visiem kontinentiem. Tika iegūta informācija par iespējām izmantot labāko citu valstu pieredzi, jo šajā lielajā pasākumā piedalījās arī Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācijas prezidente Līga Kozlovska.

Mūsu asociācija ir saņēmusi atbildi no Finansu Ministrijas par ģimenes ārstu un ģimenes ārstu palīgu kā pašnodarbinātu personu juridisko statusu. Savu viedokli  Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija izteica atkārtotā vēstulē Saeimai, kā arī sarunās, kas notika Saeimas veselības un sociālo lietu apakškomisijas sēdē 15. aprīlī.

5. aprīlī notika LĀB valdes tikšanās ar Lietuvas un Igaunijas ārstu biedrību valdēm, kur tika apspriestas iespējas par ārstu civiltiesisko apdrošināšanu.

11. aprīlī notika kārtējā Veselības ministrijas Stratēģiskās padomes sēde, kurā galvenais jautājums bija Ministru kabineta noteikumu projekta par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm apspriešana. Tika nolemts pašreizējo Veselības Ministrijas izstrādāto projektu noraidīt un jauno izstrādāt pēc citiem principiem.

Informāciju apkopoja Latvijas Lauku ģimenes ārstu
asociācijas prezidente          Līga Kozlovska

III       

Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācijas  viedoklis par Veselības ministrijas Starpziņojumu par esošā primārās veselības aprūpes modeļa izvērtējumu un turpmāko rīcību Iepazīstoties ar jaunāko gala ziņojuma variantu, atkārtoti uzsveram, ka ir nepieciešams saglabāt esošo situāciju ar fiksēto piemaksu sistēmu, kas sevišķi nozīmīga ir lauku rajonu mazajām un vidējām praksēm. Fiksētās piemaksas ģimenes ārstam garantē zināmu stabilitāti. Apstākļos, kad nemitīgi samazinās lauku iedzīvotāju skaits, tas ir ļoti svarīgi, jo, līdz ar iedzīvotāju skaita samazināšanos samazinās arī kapitācijas nauda, kas tiek rēķināta uz pierakstīto iedzīvotāju skaitu. Iekļaujot fiksētos maksājumus kapitācijas naudā, lauku ārsti nonāk situācijā, kas liek domāt par prakses vietas maiņu, jo demogrāfiskā situācija, sociālekonomiskie apstākļi un esošā infrastruktūra norāda ārstam uz finansējuma pasliktināšanos nākotnē, ja tas ir piesaistīts tikai iedzīvotāju skaitam. FIKSĒTIE MAKSĀJUMI ŠĀDĀ IZPILDĪJUMĀ DARBOJAS VISĀS ATTĪSTĪTAJĀS ES VALSTĪS UN TIEK UZSKATĪTI PAR OBJEKTĪVU NEPIECIEŠAMĪBU, LAI GAN ĀRSTU PRAKSES TUR SAŅEM NESALĪDZINĀMI LIELĀKAS NAUDAS SUMMAS. To, ka tas tā tiešām ir, apliecināja tikko notikusī Eiropas foruma starptautiskā konference par ģimenes ārstu darba kvalitāti Slovēnijā, Ļubļanā no 25.03.08 līdz 30.0308, kurā arī man un Guntai Tīcmanei bija iespēja uzstāties. Lai nenotiktu ārstu aizplūšana no laukiem un būtu iespējams piesaistīt darbam lauku apvidos arī jaunos ārstus, ir nepieciešams būtiski palielināt lauku prakšu finansējumu, saglabājot jau esošo situāciju ar fiksēto piemaksu sistēmu. Lai šis palielinājums būtu nozīmīgs, tam jābūt vismaz 30% no kapitācijas naudas apjoma. Tagad piedāvātais 20% palielinājums, vienlaicīgi noņemot fiksētos maksājumus par iedzīvotāju blīvumu un attālumu līdz slimnīcai, patiesībā lauku praksei ar 1000 pacientiem, kas ir vidējs lauku pagastos, dos tikai aptuveni 50-60 Ls pieaugumu, salīdzinot ar patreiz spēkā esošo modeli. Cilvēki strādā tāpēc, lai nopelnītu, un ārsti nav izņēmums. Lai cilvēks atteiktos no komforta un priekšrocībām, ko piedāvā lielpilsēta, vietā viņam ir jāpiedāvā kaut kas vairāk nekā tikai 50-60 Ls. Runājot par ginekologu kā tiešās pieejamības speciālistu, vēlreiz uzsveru, ka tas dos negatīvu iespaidu, jo samazinās atgriezenisko saiti starp ģimenes ārstu un ginekologu. Jau tagad, saskaņā ar MK noteikumiem, sievietes var reizi gadā par valsts līdzekļiem iziet profilaktisko ginekoloģisko apskati. Saslimšanas gadījumā, nosūtot sievieti pie ginekologa, ģimenes ārsts saņem atpakaļ ginekologa atbildi par pacientes veselības stāvokli un nozīmēto ārstēšanu. Zaudējot šo atgriezenisko saiti ar speciālistu, ģimenes ārsts nevar objektīvi novērtēt pacientes veselības stāvokli kopumā, ja viņam nav pilnīgas informācijas par viņas reproduktīvo veselību, kas daudzu slimību ārstēšanā ir ļoti būtiska. Runājot par lauku feldšrpunktiem. Nebūtu godīgi finansēšanas modelī ieplānot mehānismu, ar kura palīdzību atbildība par feldšerpunktu slēgšanu tiek novelta no valsts pleciem uz vietējo ģimenes ārstu. Nedodot PAPILDUS finansējumu, pašreiz piedāvātais modelis spiedīs ģimenes ārstus atteikties no feldšerpunktiem. Priekšlikumus feldšerpunktu finansēšanai Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija jau ir iesniegusi agrāk. Tiem ir jābūt PAPILDUS līdzekļiem, jo pretējā gadījumā ģimenes ārstam tiek uzlikta papildus atbildība par pieejamības nodrošināšanu, bet noņemts finansējums. Faktiski tādā veidā ģimenes ārsts tiktu sodīts par to, ka uzņēmies papildus feldšerpunkta uzraudzību. Noslēgumā jāsaka: lai arī kā mēs mainītu modeļus, tas neaizstās finansējuma trūkumu medicīnā! Tas būtu primārais, par ko, nākotnes vārdā, mums būtu jāvienojas. Otrais, kas būtu jāatceras: par katru cenu vienkāršojot modeli, mēs varam pazaudēt galveno: mehānismu, kas ģimenes ārstam liek strādāt kā ģimenes ārstam. Ar cieņu, Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācijas prezidente Līga Kozlovska

IV

14.04.08

LR Saeimas Sociālo un darba lietu komisijas

priekšsēdētājai A. Barčas kundzei

Par izmaiņām likumā Par Iedzīvotāju ienākuma nodokli

un to, kā tas skar ģimenes ārstus un viņu palīgus.

Pēc jautājuma par primārās veselības aprūpes nodrošinājumu lauku apvidos izskatīšanas Saeimas komisijas sēdē Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija ir saņēmusi atbildi gan no Finanšu ministrijas, gan no Veselības ministrijas. Abās vēstulēs ir izklāstīts pašreizējais lietu stāvoklis. Finanšu ministrija neuzskata par nepieciešamu mainīt likuma Par iedzīvotāju ienākuma nodokli 8. panta 2.² daļā minētās normas attiecībā uz medicīnas nozari un uzskata stāvokli par normālu.

Veselības ministrija savā atbildē zināmā mērā atkārto Finanšu ministrijas fakta konstatāciju un uzsver: "...likuma Par iedzīvotāju ienākuma nodokli 8. panta 2.² daļa nosaka, ka fiziska persona (maksātājs) gūst ienākumu, par kuru jāmaksā algas nodoklis, ja tiek konstatēta vismaz viena" no sešām pazīmēm. Tālāk, atsaucoties uz likuma Par valsts sociālo apdrošināšanu 1. panta 3. punkta g) un h) apakšpunktiem, tiek konstatēts, ka pašnodarbinātais ir persona, kura gūst ienākumu kā prakses ārsts vai cita fiziska persona, un secināts, ka saskaņā ar šo ārsta kā pašnodarbinātas personas statuss ir noteikts ar likumu. Tālāk tiek izklāstīts, ka, izvērtējot ārstu līgumus ar VOAVA, var konstatēt, ka ārsts sniedz neatkarīgus pakalpojumus un nav uzskatāms par aģentūras darba ņēmēju. Diemžēl tālāk šī analīze neturpinās un netiek atbildēts uz jautājumu, vai ārsts, būdams pašnodarbināta - tātad, fiziska persona - vispār var likumīgi praktizēt, jo likuma Par Iedzīvotāju ienākuma nodokli 8. panta 2.² daļa skaidri nosaka - ja fiziska persona atbilst vismaz vienai no šīm pazīmēm, tad tā tiek uzskatīta par darba ņēmēju. Diemžēl ir jākonstatē, ka šie abi likumi papildina viens otru un ārsts vienmēr atbildīs vismaz vienai no šīm pazīmēm, jo likuma normas ir tādā redakcijā, ka to skaidrojums var būt atkarīgs no tā, kādas ir skaidrojošās personas intereses.

Tāpēc var iznākt, ka piemēram, saskaņā ar trešo pazīmi valstī nevar pastāvēt neviena privātprakse, kas atrastos kādas slimnīcas vai poliklīnikas telpās, jo šīs pazīmes izpratnē konkrētais ārsts ir integrēts uzņēmumā, jo viņam šajā uzņēmumā ir konkrēta darba vieta un viņš sniedz pakalpojumus slimnīcas pacientiem vai potenciālajiem slimnīcas pacientiem.

Saskaņā ar ceturto pazīmi slimnīcas vai poliklīnikas telpās nav iespējams praktizēt, jo ir pierādāma faktisko brīvdienu esamība un to ņemšana saistībā ar uzņēmuma iekšējo darba kārtību kaut vai tāpēc, ka poliklīnika svētdien nestrādā.

Saskaņā ar piekto pazīmi neviens ārsts nevar būt pašnodarbināta persona, jo darbība notiek citas personas, proti - VOAVA, kontrolē. Kontroles esamību apstiprina gan līgums ar VOAVA, gan Ministru Kabineta noteikumi Nr. 1046. Likuma norma nepaskaidro, vai kontrolējošajai personai jābūt fiziskai vai juridiskai.

Saskaņā ar sesto pazīmi valstī nevar pastāvēt neviena ārsta privātprakse, kas atrodas īrētās un mēbelētās telpās, jo šajā gadījumā ārstam nepieder pamatlīdzekļi, bet personīgais autotransports vai atsevišķi personīgie instrumenti, kas izmantoti darba uzdevumu izpildei, šī panta izpratnē netiek ņemti vērā.

Šie jautājumi ir palikuši atklāti. Tāpat atklāts ir jautājums par to, kāpēc ārsta palīgam lauku rajonā, kurš visus iepriekšējos gadus, ievērodams likuma prasības, bija pašnodarbināta persona, no 2008. gada 1. janvāra valsts noteiktā algas pielikuma vietā jāsaņem vidēji par 60-80 Ls mazāk, un kāpēc atbildība par to tiek uzlikta ģimenes ārstam. Ja ģimenes ārsts ar savu palīgu saglabā iepriekšējo līgumu kā ar pašnodarbinātu personu, viņš riskē saņemt uzrēķinu par nenomaksātu sociālo un ienākuma nodokli.

Šie jautājumi joprojām satrauc ārstus, viņu palīgus un māsas, jo ir palikuši neatbildēti. Tāpēc Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija atkārtoti aicina Saeimu un valdību novērst šo kļūdaino situāciju un pieņemt lēmumu neattiecināt likuma Par Iedzīvotāju ienākuma nodokli 8. panta 2.² daļā minētās normas uz medicīnas nozari.

Ar cieņu,

Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācijas prezidente Līga Kozlovska