Kas ir melanoma, kā to ārstēja senatnē un kādas ir izredzes kļūt veselam mūsdienās, atklāj medicīnas zinātņu doktore, onkoloģe imunoloģe Simona Doniņa. Viņa stāsta, ka saslimstība ar melanomu pēdējos gadu desmitos strauji pieaug visā pasaulē, tostarp arī Latvijā.

Attīstība un stadijas

Latvijas Onkoloģijas centra Vēža reģistra un Slimības profilakses un kontroles centra dati liecina - kopš 1980.gada, kad tika konstatēti 1,9 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, 2013.gadā melanomas gadījumu skaits audzis līdz 10,1 uz 100 000 iedzīvotāju.

Stāstot par šo onkoloģisko saslimšanu, profesore uzsver, ka melanoma ir bīstamākais ādas ļaundabīgais audzējs, kas attīstās no melanocītiem, kuros radušies DNS bojājumi un kas nekontrolēti vairojas: "Savukārt melanocīti ir šūnas, kas ražo pigmentu melanīnu. Tas nosaka mūsu ādas krāsu. Lielākoties melanoma rodas ādā, taču tā var būt arī dažādu ķermeņa daļu gļotādās un acīs. Ar šo audzēju var saslimt jebkurā vecumā, tas var attīstīties pakāpeniski no jau esošas dzimumzīmes vai veidoties no jauna uz iepriekš neizmainītas ādas."

Melanomas attīstībā izšķir 5 stadijas: no 0 līdz IV. Par slimības 0 stadiju runā tad, kad ļaundabīgā audzēja šūnas lokalizējas tikai ādas pašā virsējā slānī - epidermā. Ja melanomu diagnosticē šajā stadijā, prognoze ir vislabākā. Audzēja šūnu invāzijai notiekot dziļāk un audzējam kļūstot biezākam - līdz 4mm un vairāk, runā par slimības I vai II stadiju. Jo dziļāk audzēja šūnas iespiežas ādas struktūrās, jo biezāks ir audzējs, jo sliktāka ir slimības prognoze. "Papildu tiek vērtēts ļoti svarīgs prognozes faktors - izčūlojums," stāsta Simona Doniņa, "I un II jeb agrīnajās slimības stadijās nav skarti citi orgāni, vienīgi āda. Taču samērā bieži melanoma tiek diagnosticēta vēlīnās stadijās – III un IV, kad izārstēšanās iespējas ir ļoti ierobežotas. Šajās stadijās slimība skar vai nu limfmezglus, vai ādu ārpus primārā perēkļa, zemādu, iekšējos orgānus, pat smadzenes. Mūsu valstī 2014.gadā 14,2% melanomu tika diagnosticētas III stadijā un 10,8% - IV slimības stadijā."

Pirmā operācija 18.gadsimtā

Par melanomu zināms jau kopš Hipokrāta laikiem, kurš to grieķu valodā aprakstīja kā melas (tumšs) un oma (audzējs). Senākā melanomas ārstēšanas metode bija ķirurģija, un rietumu medicīnas literatūrā pirmo veiksmīgo melanomas operāciju piedēvēja skotu ķirurgam Džonam Hanteram, kurš to veicis tālajā 1757.gadā. Daudzus gadus operatīva terapija bija vienīgā melanomas ārstēšanas iespēja, un britu ķirurgs Samuēls Kūpers 1844. gadā, publicējot rakstu par melanomu, atzina, ka vēlīnas šī audzēja stadijas ir neārstējamas un vienīgās izredzes glābt pacientu saistās ar agrīnu veidojuma izoperēšanu. Arī mūsdienās melanomas ārstēšanas pamatmetode, ja vien tas iespējams, ir operācija – veidojuma izņemšana veselo audu robežās.

Pēc tam atkarībā no slimības stadijas var tikt piemērota medikamentozā terapija, par ko lemj ārstu konsīlijs. Medikamentozā terapija ietver imūnterapiju, mērķa terapiju, ķīmijterapiju, onkolītisko viroterapiju.

Melanomas medikamentozās terapijas vēsture nav tik sena. Pirmais reģistrētais medikaments melanomas vēlīnas stadijas ārstēšanai tika ieviests praksē 1975.gadā. Tas bija ķīmijterapeitisks līdzeklis, ko lietoja arī dažu citu audzēju ārstēšanai. Tā kā melanoma ir imunogēns audzējs, kas slikti reaģē uz ķīmijterapiju, ārstēšanas rezultāti bija neapmierinoši un turpmākajos gados tika veikti aktīvi pētījumi attiecībā uz imūnterapeitiskiem līdzekļiem.

Doma par cilvēka imūnās sistēmas mobilizāciju cīņai ar ļaundabīgu audzēju radās jau 19.gadsimta vidū kad vācu patologs Rūdolfs Virhovs novēroja, ka audzēju infiltrē imūnkompetentās šūnas. Vēlāk amerikāņu ķirurgs Viljams Kolejs mēģināja rosināt pacienta organismā imūno atbildi, injicējot audzējā baktēriju lizātu.

20.gadsimta otrajā pusē zinātnieki atklāja virkni bioloģiski aktīvu vielu, kam ir nozīme organisma imūnās atbildes inducēšanā, taču bija samērā maza izpratne par imūno procesu norisēm, imūnsistēmas mijiedarbību ar audzēju un organisma atbildes reakciju uz ierosināto imūno atbildi. Pasaulē pētījumi notika saistībā ar monoklonālām antivielām, citokīniem un tos rosinošām vielām, vēža vakcīnām un vīrusiem.

Pētījumi un jauni medikamenti

1996.gadā tika apstiprināts pirmais profilaktiski pret melanomas recidīvu vai metastāzēm lietojamais terapeitiskais līdzeklis - citokīns, kas tika injicēts pacientiem pēc audzēja pilnīgas izoperēšanas. Divus gadus vēlāk ASV piereģistrēja vēl vienu citokīnu melanomas vēlīno stadiju ārstēšanai, bet tas neguva plašu pielietojumu klīnikā augstās toksicitātes dēļ, kas nebija samērojama ar potenciālo ieguvumu.

Gadsimtu mijā notika intensīvi pētījumi ģenētikā, analizējot mutācijas audzēju šūnās. Arī melanomas šūnās tika atrasta virkne mutāciju un identificētas nozīmīgākās no tām, kas pavēra ceļu mērķa terapijas attīstībai pret šo audzēju. Mērķa terapija pret melanomu darbojas, ja konkrētā audu parauga šūnās ir attiecīgā gēna mutācija. Pašreiz praksē nosaka galvenokārt mutāciju BRAF gēnā, jo kopš 2011.gada ir zināmi medikamenti, kas darbojas gadījumā, ja pacientam ir mutācija tieši minētajā gēnā. Tādi medikamenti ir vairāki un tie uzskatāmi par personalizētu ārstēšanu, jo balstās uz konkrētā indivīda audzēja gēnu analīzi. Pagaidām tie paredzēti vien metastātiskas melanomas ārstēšanai.

Paralēli ģenētiskajiem pētījumiem notika arī intensīvi pētījumi audzēju imunoloģijas jomā. Deviņdesmito gadu sākumā atklāja CTLA-4 receptoru uz limfocītiem, ko saistīja ar T limfocītu aktivācijas mehānismiem. Dažus gadus vēlāk tika noskaidrota tā bioloģiskā funkcija: T limfocīta aktivācijas inhibīcija jeb nomākšana. Zinātniekiem radās doma bloķēt šo receptoru, lai uzturētu pastāvīgi aktīvus T limfocītus, kas spētu nodrošināt efektīvāku imūno reakciju, tai skaitā arī pret audzēju. Tika izveidota monoklonālā antiviela, kas bloķē CTLA-4 receptoru. Tā pieejama klīniskajā praksē kopš 2011.gada. Šis medikaments bija aizsākums jaunai imūnterapeitisko līdzekļu grupai melanomas ārstēšanā - imūnmodulējošām monoklonālām antivielām. Turpinājās darbs pie imūno procesu izzināšanas audzēja mikrovidē, tika atrasts imūnmodulējošais receptors PD-1 uz limfocītiem, kura aktivāciju saista ar limfocīta bojāeju, un tika radīti preparāti, kas bloķē šos receptorus, lai veicinātu T šūnu darbību pret audzēju. Kopš 2014.gada šādi preparāti ir reģistrēti gan ASV, gan Austrālijā, gan Eiropā metastātiskas melanomas ārstēšanai.

Intensīvi pētījumi tiek veikti onkolītiskās viroterapijas jomā, pētot dabīgus un ģenētiski modificētus vīrusus, un viens no tiem, kas izveidots ASV, paredzēts ievadīšanai melanomas audos, ko nevar izoperēt, ir reģistrēts lietošanai klīnikā.

Kopš 2011.gada krasi mainījusies nostāja metastātiskas melanomas ārstēšanā. Ja līdz tam iespējas aprobežojās galvenokārt ar ķīmijterapiju, tad pēdējos piecus gadus izvēle pārliecinoši saistās ar imūnterapiju un mērķa terapiju. Ir piereģistrēti astoņi jauni medikamenti melanomas metastāžu terapijai, kurus kombinējot un secīgi lietojot, iespējams uzlabot melanomas pacientu ārstēšanu. Profesore norāda, ka diemžēl gan jāteic, ka Latvija arī šajā jomā palikusi tādā kā pabērna lomā. Mūsu valstī jaunākā terapija metastātiskas melanomas pacientiem pieejama vien par maksu, kas nav maza. Interneta vietnē ziedot.lv joprojām ir aktīvi vairāki melanomas pacientu lūgumi pēc palīdzības, jo tā ir viņu vienīgā cerība iegūt medikamentiem nepieciešamos daudzus tūkstošus eiro.

Turpretī tepat kaimiņzemē, Igaunijā, kur viens mērķa terapeitiskais līdzeklis metatātiskas melanomas ārstēšanai jau bija pieejams iepriekš, arī PD-1 blokatori no šī gada 1.janvāra iekļauti valsts kompensējamo medikamentu sarakstā. Valsts apmaksāta jaunākā terapija pieejama arī Bulgārijā, Horvātijā, Polijā un daudzās citās Eiropas valstīs, kā arī pat kara izpostītajā Serbijā.