Līdz šim neizmantota diagnostikas metode Austrumu slimnīcas ārstiem palīdz noskaidrot reta pēcoperācijas sarežģījuma cēloni un to novērst

Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas (Austrumu slimnīca) ārsti, studējot starptautisko medicīnisko literatūru un balstoties līdzšinējā ārstēšanas pieredzē, izmantojuši radošu risinājumu un pielietojuši līdz šim neizmantotu diagnosticēšanas metodi pacientam ar reti sastopamām pēcoperāciju komplikācijām. Veicot intraoperatīvu fluorescences limfogrāfiju, izdevās identificēt vien 0,2 milimetrus lielu bojātā limfvada posmu, un operācijas laikā šis defekts tika veiksmīgi slēgts. Tādējādi Austrumu slimnīcas ķirurgi novērsa būtiskas un komplicētas veselības problēmas un atgrieza pacientu ierastajā dzīves ritmā. Īstenotā operācija ir unikāla ne tikai Latvijas, bet arī starptautiskā mērogā.

Pacients ir 42 gadus vecs Latvijas pilsonis, kas pastāvīgi jau ilgus gadus dzīvo Lielbritānijā. 2024. gada maijā pacients tika stacionēts, izmeklēts un ārstēts vienā no lielākajām Lielbritānijas slimnīcām. Pacientam tika diagnosticēta reta akūta pankreatīta komplikācija – hemorāģiska aizkuņģa dziedzera pseidocista. 

“Izmeklējumi, veicot vēdera dobuma kompjūtertomogrāfiju un angiogrāfiju, liecināja, ka asiņošanas iemesls ir iekaisuma radīts liesas artērijas bojājums. Pacientam tika veikta artērijas embolizācija un pēc tam secīgi ultrasonogrāfijas kontrolē – hemorāģiskās pseidocistas jeb saasiņojuma drenāža. Tika ievadīta speciāla drenāžas caurulīte un izvadīts hemorāģisks saturs jeb lizēta hematoma. Pacientam dinamikā drena tika izņemta, un viņu izrakstīja ārstēties ambulatori,” par iepriekšējām komplicētajām pacienta veselības problēmām stāsta ārstējošais ārsts Austrumu slimnīcas Vispārējās un neatliekamās ķirurģijas klīnikas ķirurgs Jānis Pāvulāns.

Taču jau mēneša laikā pacienta veselības problēmas atsākās: tās turpinājās un izpaudās kā pastāvīgs diskomforts vēderā, turklāt strauji un būtiski palielinājās vēdera apjoms. Pacients atkārtoti vērsās pēc palīdzības pie Lielbritānijas ārstiem. Veicot kompjūtertomogrāfiju, vēdera dobumā tika konstatēts neskaidras ģenēzes šķidrums lielā daudzumā. Jūlijā pacientam tika veikta vēdera dobuma drenāža ultrasonogrāfijas kontrolē iegūstot baltu pienainu saturu ļoti lielā daudzumā – aptuveni 11 litri. 

Analīzes uzrādīja augstu tauku (triglicerīdu) saturu, kas apstiprināja hiloza ascīta diagnozi, kam par iemeslu ir neskaidras lokalizācijas vēdera dobumā esoša limfvada bojājums ar limfas satura noplūdi vēdera dobumā.  

Cenšoties noprecizēt limfvada bojājuma vietu, pacientam Lielbritānijā tika veikti attēldiagnostikas izmeklējumi ¬– kopumā septiņi kompjūtertomogrāfijas un vairāki magnētiskās rezonanses izmeklējumi, tomēr vizualizēt konkrēto defektu jeb vietu, no kura notiek limfas noplūde nebija iespējams.  

Vēdera apjoma palielināšanās pacientam radīja ne tikai diskomfortu, kura dēļ bija nepieciešamība lietot spēcīgus pretsāpju medikamentus, bet arī vēdera dobuma orgānu funkcionēšanas traucējumus, sakarā ar elpošanas traucējumiem naktīs bija grūti elpot. Līdz 2024. gada novembrim pacientam trīs reizes tika veikta vēdera dobuma drenāža, un katrā no šīm reizēm izdalījās no deviņiem līdz 11 litriem limfas. 

Nesaņemot nepieciešamo ārstēšanas atbalstu Lielbritānijā, pacients atgriezās Latvijā un meklēja palīdzību Austrumu slimnīcā. “Pacientu konsultēju attālināti, izskatīju attēldiagnostikas izmeklējumus, un vienīgā ideja, kādā veidā, iespējams, varētu palīdzēt pacientam, bija inovatīvas un Latvijā līdz šim neizmantotas diagnostikas u metodes – fluorescentas limfogrāfijas – pielietojums,” skaidro ķirurgs Jānis Pāvulāns. Tas bijis pagrieziena punkts pacienta ārstēšanā, jo, “pateicoties idejai par fluorescences limfogrāfiju, komandā nonācām līdz idejai, kā varētu mēģināt identificēt limfvada bojājumu vietu”.

Fluorescenta limfogrāfija nozīmē, ka vēdera dobuma audos ap potenciālo limfvada bojājuma vietu tiek ievadīta kontrastviela, kas uzsūcas un nokļūst limfvados. Pielietojot speciālu videosistēmu un flourescento gaismas spektru, ir iespējams potenciāli ieraudzīt vietu – limfvadu –, no kura notiek limfas noplūde, lai sekojoši šo vietu ķirurģiski slēgtu.

“Uzsākot operāciju, vēdera dobumā tika konstatēts balts šķidrums lielā apjomā. Pirms operācijas aprēķinot limfas noplūdes apjomu diennaktī, secinājām, ka no bojājuma vietas izdalās aptuveni 100 mililitru satura. Šāda apjoma limfas noplūdi no limfvada bojājuma, nepielietojot specifiskas vizualizācijas sistēmas, ieraudzīt nav iespējams. Operācijas gaitā vairākās vietās vēdera dobumā tika ievadīta fluorescenta krāsviela, un ar infrasarkanās gaismas staru palīdzību varēja redzēt, ka limfvadi iekrāsojas un aizpildās, tomēr defekta vietu sākotnēji nevarēja pamanīt. Virzījāmies apkārt magnētiskajā rezonansē norādītajai potenciālajai limfvada bojājuma vietai, kas atradās ļoti tuvu  vēdera aortai. Ievadot krāsvielu blakus aortai veicām fluorescences atkārtotu limfogrāfiju. Pēc pāris minūtēm sākotnēji redzējām, kā iekrāsojas limfvadi, un vēl pēc aptuveni piecām minūtēm jau identificējām limfvada bojājuma vietu un limfas noplūdi. Veicot atkārtotas potenciāli bojātā limfvada pārbaudes, nešaubīgi bijām pārliecināti, ka bojājuma vieta ir atrasta. Atlika vien to ķirurģiski slēgt. Limfvada defekta izmērs bija ļoti mazs, aptuveni 0,2 milimetri, ko pat ar apbruņotu aci ir ļoti problemātiski identificēt. Bet, ja runājam par limfvada kapilāru izmēru, tie ir vēl mazāki,” sarežģītajās ārstniecības niansēs dalās ķirurgs Jānis Pāvulāns.

Multidisciplinārā mediķu komandā ķirurgs Jānis Pāvulāns kopā ar profesoru Haraldu Plaudi un rezidenti Sabīni Lūkinu veica kombinētu ķirurģisku defekta vietas slēgšanu, pielietojot gan elektrokoagulāciju, gan arī specifisku hemostātisku sūkli ar fibrīna veidošanas funkcijām, kas šo defektu noslēdz. Operācijas noslēgumā šajā zonā tika ievietota drenāžas sistēma, lai pēcoperācijas periodā kontrolētu šķidruma noplūdi un  pārliecinātos, ka defekts tiešām ir slēgts. 

Pacienta veselības stāvoklis strauji uzlabojās, un jau ceturtajā dienā pēc operācijas viņš tika izrakstīts ambulatorai ārstēšanai. Pacientam tika nodrošināts veselības stāvokļa monitorings, periodiski konsultējoties ar ķirurgu. Patlaban saziņa ar pacientu notiek attālināti, viņš ir pilnībā izveseļojies, atgriezies ierastajās darba gaitās un sociālajā dzīvē, un vairs nav nepieciešama arī pretsāpju terapija.
 
Vērtējot paveikto, visai operācijas komandai ir liels gandarījums, bet ķirurgs Jānis Pāvulāns, atbildot uz jautājumu, kāpēc kolēģi pēc neveiksmīgas konservatīvas ārstēšanas neturpināja meklēt risinājumu, atbild – visticamāk, tas bija pārliecības trūkums par to, ka bez speciālu vizualizācijas sistēmu pieejamības operācijas laikā šis defekts tiktu atrasts. 

Īstenotā operācija ir unikāla ne tikai Latvijas, bet arī starptautiskā mērogā, tāpēc ķirurgam Jānim Pāvulānam kopā ar mentoru profesoru Haraldu Plaudi ir iecere aprakstīt un publicēt šo klīnisko gadījumu kādā starptautiskā medicīniskā žurnālā.

Austrumu slimnīcas multidisciplinārā komanda, kas veica operāciju un piedalījās pacienta aprūpē:

Vispārējās un neatliekamās ķirurģijas klīnikas ķirurgs Jānis Pāvulāns
Austrumu slimnīcas valdes loceklis un ķirurģijas galvenais speciālists profesors Haralds Plaudis
ķirurģijas rezidente Sabīne Lūkina

Anestezioloģijas klīnikas:
anesteziologs reanimatologs Sergejs Grigorjevs
anestezioloģijas rezidente Jana Kalniņa 
anestēzijas māsa Dace Šmite

Radioloģijas centra: 
vadītāja un invazīvā radioloģe Aina Kratovska        
invazīvā radioloģe Veronika Zaiceva 
radiologi: Reinis Laguns un Vitālijs Lobarevs
radioloģes: Lilita Roznere un Antra Bērziņa

Operāciju bloka:
vadītājs Pēteris Tomiņš
Operāciju māsa Nataļja Vološko
Sanitāre: Ambera Velga Timmonsa