Raksta autore: Lāsma Lapiņa, internists, alergologs

Turpinoties SARS-CoV-2 vīrusa izplatībai un globālai pandēmijai, aizvien aktuālāki kļūst jautājumi par vakcināciju, kas mūsdienu medicīnā  ir viena no efektīvākajām slimības profilakses un kontroles metodēm. Sabiedrībā aktualizējušies jautājumi, kas saistīti ar vakcīnu blakusparādībām, tajā skaitā to ierosinātajām alerģiskajām reakcijām. Publikācijās minēts, ka smagas alerģiskas reakcijas pret jauno tehnoloģiju vakcīnām sastopamas ļoti reti - mRNS vakcīnām tie ir 2.5 gadījumi uz vienu miljonu "Moderna" vakcīnu devu, bet "Pfizer-BioNTech" 11.1 gadījums uz vienu miljonu devu. Savukārt "Janssen" ("Jonson&Jonson") līdz šim ziņots tikai par diviem anafilakses gadījumiem. Kopumā pēc Pasaules Veselības organizācijas (PVO) sniegtās informācijas, anafilaktiskās reakcijas no SARS-CoV-2 vakcīnām sastopamas vidēji 4.9 gadījumos uz vienu miljonu devu.

Šobrīd alerģisko reakciju mehānismi pret SARS-CoV-2 vakcīnām līdz galam vēl nav noskaidroti un ir izpētes procesā. Zināms, ka alerģiskās reakcijas ierosinošais komponents m-RNS vakcīnās "Pfizer-BoiNTech" ir polietilēnglikols (PEG) 2000 un "Moderna" tas ir PEG 2000 un trometamīns/trometamols, savukārt vīrusa vektora vakcīnās ("Janssen" ("Jonson&Jonson") un "AstraZeneca") polisorbāts 80. PEG un polisorbātam retos gadījumos var novērot poliētera domēna (polioksietilēnricīneļļa 40) krustotās reakcijas.

Ar SARS-CoV-2 vakcināciju saistīto hipersensitivitātes reakciju klīniskās izpausmes

Medikamentu blakusparādības ir plašs jēdziens, kas sevī ietver gan prognozējamās reakcijas (A tipa reakcijas - 85-90% no visām blakusparādībām), kuru attīstību nosaka medikamenta farmakoloģiskās īpašības, gan neprognozējamās jeb hipersensitivitātes reakcijas (B tipa reakcijas - 10-15% no visām blakusparādībām), kuru attīstībā iesaistīta imūnās sistēmas aktivācija. Pie hipersensitivitātes reakcijām pieder arī alerģiskās un pseidoalerģiskās reakcijas. Alerģiskās reakcijas sastopamas reti un to attīstību nosaka tikai un vienīgi alerģijām specifiski imūnmehānismi. Šobrīd pieņemts izdalīt ātrā tipa hipersensitivitātes reakcijas un vēlīnā tipa hipersensitivitātes reakcijas.

Ātrā tipa hipersensitivitātes reakcijas rodas tuklo šūnu un bazofilo leikocītu degranulācijas dēļ. Tā rezultātā lokāli audos vai sistēmiski atbrīvojas iekaisuma mediatori, kas ierosina ātrā tipa reakcijām raksturīgo simptomu attīstīšanos. Lielākā daļa šādu reakciju ir imūnglobulīna E (IgE) mediētās (I tipa) alerģiskās reakcijas - pēc atkārtotas saskares ar alergēnu, kas tieši saistās ar uz šūnu virsmas fiksētajiem sIgE un ierosina granulocītu degranulāciju. Tomēr tuklo šūnu degranulācija var notikt arī bez alerģiskās reakcijas kā pseidoalerģiskas reakcijas (ne-IgE reakcijas), piemēram, PEG, saistoties ar IgG un IgM antivielām var ierosināt komplementa sistēmas aktivāciju (imūnsistēmas daļa, kas palīdz organismam atbrīvoties no mikroorganismiem un bojātajām šūnām), aktivējot nespecifisku imūno atbildi pret konkrēto medikamentu. Ātrā tipa hipersensitivitātes reakcijām  raksturīgs straujš simptomu attīstības sākums (dažu minūšu līdz vienas stundas laikā pēc injekcijas veikšanas) un visbiežāk ir sastopami: ādas simptomi (apsārtums, nieze, nātrene, sejas tūska), elpceļu simptomi (deguna tecēšana vai aizlikums, šķaudīšana, deguna/acu nieze, balss piesmakums, balsenes tūska, klepus, elpas trūkums), kardiovaskulārie simptomi (reibonis, samaņas zudums, apziņas traucējumi, sirdsklauves, asinsspiediena krišanās), gremošanas simptomi (slikta dūša, vemšana, vēdersāpes, diareja). Vissmagākā tuklo šūnu mediētā hipersensitivitātes reakcija ir anafilakse, kam raksturīgs straujš sākums, multiorgānu iesaiste un tā var izraisīt nāvi. Jāpatur prātā, ka ir arī citas, biežāk sastopamas reakcijas, kas var atgādināt anafilaksi, piemēram, vazovagālas reakcijas un ar trauksmi asociēti simptomi.

Pie vēlīnā tipa hipersensitivitātes reakcijām pieder: vēlīna nātrene, vēlīnas lokālas reakcijas, dermālo filleru lokalizācijas vietas tūska. Vēlīnas nātrenes gadījumā izsitumi un neliela angioedēma (sejas tūska) rodas vairākas stundas vai dažas dienas pēc injekcijas veikšanas un šo simptomu attīstībā nav iesaistīti alerģiskām reakcijām raksturīgie imūnsistēmas mehānismi. Reakcijas rašanos nosaka normāla imūnās sistēmas ierosināta iekaisuma reakcija pret ievadīto vakcīnu, kā rezultātā atbrīvojas iekaisuma citokīni un citi faktori, kas veicina tuklo šūnu degranulāciju (ne-IgE). Bieži novērojamas vēlīnas lokālas reakcijas injekcijas rajonā - sāpes, apsārtums, tūska, reizēm dermatīts, kas parasti sākas vienu līdz divas dienas pēc vakcinācijas. Minētajiem simptomiem ir pašlimitējoša gaita un tie visbiežāk ilgst vidēji sešas dienas. Šīs reakcijas attīstībā iesaistīta lokāla imūnās sistēmas atbildes reakcija pret injekcijas vietā sintezēto “pīķa” proteīnu. Arī lokālu reakciju attīstībā nav iesaistīti alerģiskām reakcijām raksturīgie imūnsistēmas mehānismi. Pēc vakcinācijas ar "Moderna" SARS-CoV-2 vakcīnu ir ziņojumi par sejas tūsku rajonos, kur iepriekš veiktas dermālo filleru injekcijas. Patoģenēze šīm reakcijām vēl nav skaidra, tomēr uzskata, ka tajās galveno lomu spēlē lokāla iekaisuma reakcija un šķidruma aizture skartajos audos.

Attiecībā uz SARS-CoV-2 vakcināciju, nav ziņojumu par IV (vēlīnā) tipa alerģiskām reakcijām, kas visdrīzāk saistāms ar to, ka šīm vakcīnām nav pievienoti konservanti, piemēram, tiomersāls vai alumīnijs, ko saista ar IV tipa alerģisko reakciju rašanos, tomēr teorētiski to attīstīšanās ir iespējama. Vēlīnā jeb IV tipa alerģiskās reakcijas parasti sākas aptuveni 48 stundas pēc vakcinācijas. Tās ir celulārās imunitātes reakcijas, kuru patoģenēzē nav iesaistīti alergēnspecifiskie imūnglobulīni, un to rašanos nosaka alergēna inducēta T šūnu un monocītu/makrofāgu aktivizēšanās, kā rezultātā tiek sintezēti citokīni, kas savukārt rada iekaisumu un audu bojājumu. Šīs reakcijas pārsvarā izpaužas ar dažādu ādas izsitumu veidošanos, piemēram, kontaktdermatīu, makulopapulāru eksantēmu, polimorfiem izsitumiem. Atšķirībā no anafilakses, šīs reakcijas nav dzīvībai bīstamas un revakcinācija būtu veicama ierastā kārtā.

Ņemot vērā iepriekš minēto un to, ka PEG un Polysorbate alerģisko reakciju sastopamība populācijā ir reta un vairumā gadījumu alergoloģiskā testēšana pirms vakcinācijas nav nepieciešama, Latvijas Alergologu asociācija, balstoties uz Eiropas Alergoloģijas un Klīniskās Imunoloģijas Akadēmijas, kā arī Amerikas Alergoloģijas, Astmas un Imunoloģijas Akadēmijas ieteikumiem, ir izstrādājusi rekomendācijas SARS-CoV-2 vakcinācijas smagu alerģisku reakciju riska un vakcīnu komponentu alergoloģiskās testēšanas nepieciešamības izvērtēšanai.

Alergologa konsultācija un padziļināta alergoloģiska testēšana pirms SARS-CoV-2 vakcinācijas nepieciešama šādos gadījumos:

1. cilvēkiem ar IgE mediētu (I tipa) alerģisku reakciju no PEG un/vai Polysorbate saturošiem medikamentiem (I tipa reakciju klīniskās izpausmes skatīt iepriekš tekstā);
2. cilvēkiem ar IgE mediētu (I tipa) alerģisku reakciju no vairākiem, neprecizētiem medikamentiem (I tipa reakciju klīniskās izpausmes skatīt iepriekš tekstā);
3. cilvēkiem ar zināmu (iepriekš dzīves laikā alergologa apstiprinātu) alerģiju pret PEG (>400) un/vai Polysorbate;
4. cilvēkiem, kuriem pēc pirmās SARS-Cov-2 vakcīnas devas attīstījusies alerģiska reakcija.

Šajā gadījumā vakcinācija ir kontrindicēta līdz alergologa slēdziena un  rekomendāciju saņemšanai.

Alergologa konsultācija un padziļināta alergoloģiska testēšana pirms SARS-CoV-2 vakcinācijas NAV nepieciešama cilvēkiem, kuriem anamnēzē ir alerģijas, kas nav saistītas ar SARS-CoV-2  vakcīnu sastāvā   esošajiem komponentiem (PEG vai Polysorbate), piemēram, pārtikas, atsevišķu medikamentu, dzeļošo insektu  venoma (bišu, lapseņu inde), vides alergēnu  (piemēram, mājas putekļu ērcītes, ziedputekšņi, dzīvnieki utt.) alerģija.

Šajā gadījumā vakcinācija veicama ierastā kārtā ar novērošanas periodu 15  minūtes.

Alergologa konsultācija pirms SARS-CoV-2 vakcinācijas NAV nepieciešama, bet vakcinācija veicama ar piesardzību šādos gadījumos:

1. cilvēkiem, kuriem iepriekš bijusi anafilaktiska reakcija pēc citas vakcīnas/u vai injicējamu medikamentu ievadīšanas, kuru sastāvā nav PEG vai Polysorbate;
2. cilvēkiem, kuriem iepriekš bijusi anafilaktiska reakcija no pārtikas, atsevišķiem medikamentiem, kuru sastāvā nav PEG vai Polysorbate, kukaiņu indes vai lateksa;
3. cilvēkiem ar idiopātisku anafilaksi.

Šajā gadījumā vakcinācija veicama ar piesardzību stacionāra vakcinācijas punktā, novērošanas periods – 30 līdz  60 minūtes.

Rekomendācijas, kas saistītas ar SARS-CoV-2 vakcināciju

1. Ja rodas alerģiska reakcija pēc vakcīnas pirmās devas ievadīšanas, pirms otrās devas saņemšanas ieteicama alergologa konsultācija (izvērtē un nosūta ģimenes ārsts);
2. Ja radusies nealerģiska reakcija, piemēram, pārejošs elpas trūkums, tikai sirdsklauves, metāliskas garšas sajūta, piesarkšana, lūpu tirpšanas, kņudēšanas  sajūta, revakcinācija veicama pēc plāna, ierastā kārtībā, ar 15 līdz 30 minūšu  novērošanas periodu;
3. Antihistamīna (pretalerģijas) medikamentu lietošanu pirms pirmās vakcīnas devas saņemšanas neiesaka, jo tie nenovērš anafilakses attīstīšanos, bet var  maskēt ādas simptomus un kavēt anafilakses atpazīšanu un ārstēšanu;
4. Otrās paaudzes antihistamīna medikamentus (piemērm, "Loratadinum 10 -20 mg", "Cetirizini 10-20 mg") var nozīmēt gadījumos, ja pēc pirmās vakcīnas devas injekcijas bijuši viegli alerģijas simptomi, piemēram, tikai nieze vai nātrene, kā arī vēlīnu reakciju gadījumā (nepieciešamību izvērtē ģimenes ārsts). Nav ieteicama  pirmās paaudzes antihistamīna medikamentu lietošana (Tavegyl, Suprastin);
5. Ja bijusi anafilaktiska reakcija pēc pirmās vakcīnas devas ievadīšanas,  obligāta alergologa konsultācija un alergoloģisko ādas testu veikšana ar vakcīnas komponentiem. Līdz alergologa konsultācijai un testēšanas pabeigšanai otras vakcīnas devas ievadīšana ir kontrindicēta;
6. Vēlīnas nātrenes gadījumā (nātrene attīstās dažas stundas vai dienas pēc vakcinācijas) saistība ar alerģiju ir maz ticama. Simptomu attīstība saistīta ar normālu imūnās sistēmas iekaisuma reakciju pret imunizāciju, kas nosaka citokīnu atbrīvošanos un ne-IgE mediētu tuklo šūnu degranulāciju. Šajā gadījumā padziļināta alergoloģiskā izmeklēšana nav nepieciešama, vakcīnas otrā deva ievadāma ierastā kārtībā ar 30 minūšu novērošanas periodu. Rekomendēta otrās paaudzes antihistamīna medikamenta (piemēram, Loratadinum 10-20mg, Cetirizini 10-20mg) ieņemšana vienu stundu pirms vakcinācijas;
7. Cilvēkiem, kuriem ir nekontrolēta astma, vakcinācija veicama stacionāra vakcinācijas punktā ar 30 minūšu novērošanu pēc vakcīnas ievadīšanas;
8. Pēc vakcinācijas ar ziņnešu (mRNS) vakcīnām ("BioNTech/Pfizer" un "Moderna") iespējama dermālo filleru zonas tūska lokāla iekaisuma un šķidruma retences dēļ. Šajā gadījumā specifiska terapija nav nepieciešama (simptomiem   pašlimitējoša gaita). Otrā vakcīnas deva ievadāma ierastā kārtībā ar novērošanas periodu 15 minūtes;
9. Vēlīnas lokālas (injekcijas rajona) reakcijas, kas attīstās aptuveni vienu līdz astoņas dienas pēc vakcinācijas, vairumā gadījumu izzūd aptuveni sešu dienu  laikā bez specifiskas terapijas nepieciešamības. Atkarībā no simptomu smaguma pakāpes, var nozīmēt aukstuma kompreses, pretsāpju medikamentus, ja nieze - otrās paaudzes antihistamīna medikamentus (piemēram, "Loratadinum 10-20mg", "T.Cetirizini 10mg"), lokāli lietojamus kortikosteroīdu krēmus/ziedes (izvērtē un  nozīmē ģimenes ārsts). Vakcināciju rekomendēts veikt pēc plāna, ierastā kārtībā, ar novērošanas periodu 15 minūtes, injekcija izdarāma otrā rokā.

Noslēgumā

Smagas alerģiskas reakcijas pret jauno tehnoloģiju vakcīnām sastopamas ļoti reti - vidēji 4.9 gadījumi uz vienu miljonu devu. Tādēļ plaša alergoloģiskā testēšana nav nepieciešama un mērķtiecīga.

Alergologa konsultācija pirms SARS-CoV-2 vakcinācijas nepieciešama gadījumā, ja iepriekš dzīves laikā bijusi I tipa (IgE) alerģiska reakcija no PEG un/vai polysorbate saturošiem medikamentiem, vai ir aizdomas par to, piemēram, ja bijusi I tipa (IgE) alerģiska reakcija no vairākiem neprecizētiem medikamentiem, kā arī pacientiem, kuriem iepriekš dzīves laikā alergologs diagnosticējis alerģiju pret PEG (>400). 

Cilvēkiem, kuriem pēc pirmās SARS-Cov-2 vakcīnas devas attīstījusies anafilakse, otrās devas ievadīšana līdz alergologa konsultācijai ir kontrindicēta. Pēc alergoloģiskās testēšanas rezultātu saņemšanas, lemjams jautājums par vakcīnas otrās devas ievadīšanu un medikamenta izvēli.

Testēšanas nepieciešamību nosaka alergologs pēc pirmreizējas ambulatoras konsultācijas. Augsta riska pacientu konsultēšanu un vakcīnu sastāvā esošo komponentu alergoloģisko testēšanu pieaugušajiem veic Dr. Līga Ciekure un Dr. Lāsma Lapiņa P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas (KUS)  poliklīnikā. Pieteikšanās vizītei, zvanot P. Stradiņa KUS Konsultatīvās poliklīnikas reģistratūrai vai elektroniski P. Stradiņa KUS mājaslapā. Bērnus līdz 18 gadu vecumam konsultē Bērnu klīniskās universitātes slimnīcs (BKUS) Konsultatīvās poliklīnikas alergologi. Pieteikšanās vizītei, zvanot BKUS Konsultatīvās poliklīnikas reģistratūrai vai elektroniski BKUS mājas lapā.

Raksta avots: www.arsts.lv