Viens no biežāk izplatītajiem asins vēžiem, ar ko slimo pārsvarā gados vecāki cilvēki arī Latvijā, ir  mieloprolifaretīvās neoplāzijas. Tā ir ļaundabīgu asins saslimšanu grupa, kam raksturīga asins šūnu – eritrocītu, leikocītu un trombocītu – pārprodukcija kaulu smadzenēs. Kaut gan pēdējos gados šo salīdzinoši reto slimību ārstēšanā vērojams progress, ir jāveicina slimības atpazīstamība pacientu un ģimenes ārstu vidū, kā arī labāka diagnostika un mūsdienīgu zāļu pieejamība, atzīst Kristīne Bernāte, Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas hematoloģe.

Izārstēt nevar, bet var labi kontrolēt

Kaut gan mieloproliferatīvās neoplāzijas pieskaitāmas reto slimību grupai, Latvijā ar tām ik gadu saslimst daudzi desmiti cilvēku. Piemēram, ar īsto policitēmiju un esenciālo trombocitēmiju pasaulē slimo viens līdz pieci cilvēki uz 10 000 iedzīvotāju, ar primāro mielofibrozi – viens līdz deviņi cilvēki uz 10 000, liecina "Orphanet" dati.

Pārsvarā ar mieloproliferatīvām neoplāzijām slimo gados vecāki cilvēki jeb 50-70 gadu vecumā, bet slimības sastop arī gados jaunākiem pacientiem, piemēram īstā policitēmija ir bieži novērojama gados jaunām sievietēm. Mieloproliferatīvās neoplāzijas nav iedzimtas, bet tiek iegūtas dzīves laikā ģenētisku mutāciju rezultātā. Saslimšanu var veicināt saskarsme ar radioaktīvo starojumu, ķīmiskām vielām, taču visbiežāk skaidras atbildes, kāpēc cilvēks saslimst, bet citi nē, nav.

Mieloproliferatīvās neoplāzijas ietver trīs dažādas diagnozes:

• īsto policitēmiju, kad kaulu smadzenes ražo pārāk daudz sarkano asinķermenīšu, kas apgrūtina asins plūsmu un rada asins recekļu jeb trombu risku,
• esenciālo trombocitēmiju, kad kaulu smadzenes pārāk aktīvi ražo trombocītus – asins šūnas, kas atbild par asins recēšanu un asinsvados var veidoties trombi.
• mielofibrozi, kad kaulu smadzenēs veidojas fibroze – rētaudi, kas apgrūtina sarkano asins šūnu veidošanos un var izraisīt mazasinību un liesas palielināšanos.

"Pasaulē zināmie jaunākās paaudzes mērķterapijas medikamenti ļauj panākt ievērojamu slimības simptomu samazināšanos, taču šobrīd mieloproliferatīvās neoplāzijas pilnībā izārstēt nevar. Cilvēkam ar tām jāsadzīvo visu mūžu, taču medikamentozā terapija ļauj mazināt nepatīkamos simptomus, nodrošināt labu slimības kontroli un dzīvildzi," stāsta hematoloģe.

Diemžēl arī profilakse mieloproliferatīvo neoplāziju gadījumā nepastāv. Ir svarīgi ievērot veselīgu dzīvesveidu kopumā, atturēties no smēķēšanas, pārmērīgas alkohola lietošanas, nodarboties ar fiziskajām aktivitātēm.

Svarīgi noteikt gēnu mutāciju

Mieloproliferatīvo neoplāziju ārstēšana notiek vairākos veidos atkarībā no konkrētās diagnozes.  Tā var būt gan medikamentozā terapija, gan asins pārliešana, arī flebotomija jeb asins nolaišana, ļoti retos gadījumos – cilmes šūnu transplantācija u. c.

Ne vienmēr mieloproliferatīvo neoplāziju gadījumā tiek uzsākta tūlītēja ārstēšana. “Reizēm pacientiem to ir grūti saprast – ir uzstādīta diagnoze “hronisks asins vēzis”, bet ārstēšana nenotiek. Vadlīnijas paredz, ka gados jauniem pacientiem, kam iepriekš nav bijušas trombozes vai citi riska faktori, tiek veikta novērošana. Šādiem pacientiem var arī nozīmēt aspirīnu, kas novērš trombocītu salipšanu un trombožu risku. Īstās policitēmijas gadījumā joprojām izmanto arī tādu senu metodi kā asins nolaišana – protams, ar to nevar izārstēt asins vēzi, bet var samazināt komplikāciju risku, ko izraisa eritrocītu pārprodukcija organismā," stāsta ārste.

Pēdējos gados pasaulē ir sperti nozīmīgi soļi, lai izprastu mieloproliferatīvo neoplāziju ģenētiskos cēloņus. Izpētītas JAK2, MPL un CALR gēnu mutācijas – tie ir gēni, kas lielā mērā nosaka to, kā organisma cilmes šūnas ražo asins šūnas, un šo gēnu mutācijas var izraisīt pārmērīgu asins šūnu ražošanu. Atkarībā no tā, kuras mutācijas ir notikušas, mainās mieloproliferatīvo neoplāziju raksturs un izpausmes, kā arī slimības gaitas prognoze. Tā, piemēram, JAK2 mutācija konstatēta 97 % pacientu ar īsto policitēmiju, 56 % pacientu ar esenciālo trombocitēmiju, un 50 % pacientu ar primāro mielofibrozi, tādēļ zāļu ražošanā tai tiek pievērsta īpaša uzmanība. Jaunākās paaudzes sekvenēšana molekulu līmenī ļāvusi atklāt vēl citas mutācijas, kas var kļūt par ārstēšanas mērķi, kā arī sniegusi iespēju modelēt slimības gaitu un riskus, balstoties uz pacienta ģenētiskā koda analīzi.

To, vai mieloproliferatīvo neoplāziju gadījumā pacientam tiek piemērota specifiskā terapija, izlemj ārsts, un te Latvijas pacientus gaida gan labas, gan ne tik labas ziņas.

Pozitīvi, ka arī Latvijā ir pieejami pasaules līmeņa medikamenti, piemēram, mielofibrozes ārstēšanai pēdējos gados kompensējamo zāļu sistēmā ir iekļauts viens mērķterapijas medikaments. Taču principā mieloproliferatīvo neoplāziju ārstēšanai plaša mērķterapija nav pieejama – daudzas zāles joprojām ir izstrādes stadijā, stāsta hematoloģe.

Trūkst jaunās paaudzes zāļu

Daudzus pacientus un arī hematologus satrauc fakts, ka no ražošanas pirms laika ir izņemts interferons alfa, kas ierobežo ārstēšanas iespējas daļai pacientu, kas sirgst ar mieloproliferatīvām neoplāzijam. Šīs zāles bija nepieciešams pacientiem ar esenciālo trombocitēmiju un īsto policitēmiju, jo ķīmijterapija augstās toksicitātes un potenciāli iespējamo sekundāro audzēju riska dēļ šiem pacientiem nav labākā izvēle. “Diemžēl Latvijā jaunais pagarinātas darbības interferona preparāts, ko tagad izmanto vairumā valstu, nav iekļauts kompensējamo zāļu sistēmā. Jācer, ka šī kļūme nākamgad tiks novērsta, jo patlaban vesela rinda pacientu ir palikuši bez ārstēšanas,” stāsta speciāliste.

Mieloproliferatīvo neoplāziju gadījumā Latvijā plaši izmantotas zāles joprojām ir hidroksikarbamīds - klasisks, labi zināms citotoksisks medikaments kopš pagājušā gadsimta, kuru ilgstoši lietojot 20-30 gadus, pieaug risks attīstīties nozīmīgām blakusparādībām – slimība var transformēties akūtā leikozē, pieaug citu vēžu attīstības risks. Minētās zāles šo iemeslu dēļ nav piemērotas sievietēm reproduktīvā vecumā, taču alternatīvās zāles šobrīd nav iekļautas kompensējamo zāļu sarakstā.

“Saprotams, ka jaunie mērķetarpijas medikamenti ir salīdzinoši dārgi, taču jautājums - kāpēc kaimiņos Lietuvā un Igaunijā MPN ārstēšanai kompensējamo zāļu sistēmā var atļauties iekļaut mūsdienīgas zāles, bet Latvijā progress joprojām kavējas,” uzsver speciāliste.

Nav molekulārās diagnostikas

Asins vēža ārstēšanā lielākais trūkums Latvijā ir neattīstītā molekulārā diagnostika, bez kuras nav iedomājama 21. gadsimta hematoloģijas nozare. Tas būtiski pasliktina Latvijas hematoloģisko pacientu iespējas veikt diagnostiku un pielāgot mērķtiecīgu, izmaksu efektīvu terapiju, atzīst eksperte. Diemžēl kopumā Latvija būtiski atpaliek no progresa, kādu hematoloģijas ārstēšanā sasniegušas gan attīstītās pasaules un Eiropas valstis, gan mūsu kaimiņi Lietuva un Igaunija.

“Šodien 21. gadsimtā hematoloģija bez molekulārās diagnostikas vispār nav iedomājama. Lai mieloprilifaratīvo neoplāziju pacientam noteiktu JAK 2 gēnu, ko valsts neapmaksā, tiek meklēti dažādi apkārtceļi – universitāšu zinātniskās aktivitātes, kur atbalstu sniedz RSU laboratorija, farmācijas kompāniju finansējums u.tml. Pareizi būtu šādus izmeklējumus veikt lielajās universitāšu klīnikās, nevis katru mazo izmeklējumu sūtīt uz privātām laboratorojām, meklējot, kurš to apmaksās. Diemžēl Latvijā hematoloģijā šobrīd valsts apmaksā tikai vienas mutācijas noteikšanu hroniskai mieloleikozei – pārējās apmaksā farmācijas kompānijas, ziedot lv, sedz pacients pats u.c.,” stāsta hematoloģe.

Piemēram, ja šodien Latvijā uz ārstēšanu atnāk pirmreizējs pacients ar mielodisplastisku sindromu, kuram būtu jāveic molekulārais izmeklējumu panelis ar dažādām gēnu mutācijām, lai atrastu piemērotāko terapiju, valsts Latvijā to neapmaksā. Savukārt, ja Latvijas pacients aizbrauc uz Vācijas klīnikām, tur  diagnozes noteikšanā neņem vērā tikai kaulu smadzeņu histoloģiju, citoloģiju vai citoģenētiku, bet veic molekulāro paneli, nosakot pacienta diagnozei un gēnu kombinācijai piemērotāko mērķterapiju.

“Ja šāds tests netiek veikts, nav iespējams paredzēt, vai mērķterapijas zāles darbosies - tiek pielietota dārga terapija, nezinot skaidri efektivitāti, kas pēc būtības ir “šaušana uz aklo”. Tas nav izmaksu efektīvi! Jaunās zāles nav lētas, bet, ja spējam palīdzēt jaunai sievietei ar bērniem vai glābt cilvēkus, kurš var dzīvot, strādāt, būt derīgs sabiedrībai, tas ir milzīgs ieguvums. Nevajag izgāzt miljonus, palielinot dzīvildzi par trīs mēnešiem, bet, ja ir farmakoekonomiski pamatoti medikamenti, kas ļauj pacientu atgriezt dzīvē, darba tirgū, šīs zāles kompensējamo zāļu sarakstā būtu jāiekļauj ātrāk,” stāsta ārste.

Būtiska loma ģimenes ārstam

Kā atzīst hematoloģe, liela loma mieloproliferatīvo neplāziju diagnostikā ir ģimenes ārstiem, taču ne vienmēr šie pacienti nonāk ģimenes ārsta uzmanības lokā pietiekami laicīgi. Ir pacienti, kuri pie ģimenes ārsta tiek skrupulozi izmeklēti un nosūtīti pie hematologa uz konsultāciju, ja ārstam bijušas šaubas – tas priecē. Taču ir ne mazums pacientu, kur ģimenes ārsts nav iedziļinājies asins analīžu rādītājos, diagnozē vai sniedzis paskaidrojumus. Ir nosūtījis uz asins analīzēm, bet nav interpretējis rezultātus, ka rezultātā pacientam ar asins vēzi diagnoze noteikta novēloti.

Kopumā hematologu sadarbība ar ģimenes ārstiem varētu būt labāka, atzīst hematoloģe. “Ģimenes ārstiem vēlos atgādināt – arī asins vēža pacientiem var būt citas slimības un visas viņu sūdzības nevar norakstīt tikai uz asins vēzi. Tas, ka pacients ir hematologa uzskaitē, nenozīmē, ka hematologs kļūst par viņa ģimenes ārstu. Tieši ģimenes ārstam ir jāturpina kontrolēt pacienta asinsspiediens, cukura līmenis, jāveic regulāras profilaktiskās pārbaudes u.c. Hematologi vienmēr ir gatavi ģimenes ārstus konsultēt – ja iespējams, lai zvana, mēģināsim izrunāt problēmu. Labāk lieku reizi piezvanīt nekā kaut ko palaist garām,” uzsver ārste. Ne tikai pacientiem, bet arī ģimenes ārstiem ne vienmēr ir izpratne, ka mieloproliferatīvās neoplāzijas ir asins vēzis. “Kaut gan mieloproliferatīvām neoplāzijām ir D kods, bet visiem citiem vēžiem – C, tas nemaina būtību, proti, mieloproliferatīvās neplāzijas ir ļaundabīgas saslimšanas, kuru ārstēšanā paviršības nav pieļaujamas,” norāda ārste.