Raksta autore: Laura Rācene, ginekologs, dzemdību speciālists, Rīgas Stradiņa universitātes Dzemdniecības un ginekoloģijas katedras docētāja

Dzemdes dobumu izklāj gļotāda, ko sauc par endometriju. Tā sastāv no diviem slāņiem - bazālā un funkcionālā, kas reproduktīvā vecumā  pakļauts cikliskām hormonālām svārstībām. Ja neiestājas grūtniecība, endometrija funkcionālais slānis noārdās - tā ir menstruālā asiņošana un sākas jauns menstruālais cikls.

Endometrijs sastāv no dziedzeriem, kurus apņem saistaudi jeb stroma. Pirmajā cikla fāzē estrogēna ietekmē endometrija funkcionālais slānis proliferē jeb aug, savukārt pēc ovulācijas - aptuveni 12 līdz 14 dienas pirms nākamajām menstruācijām, progesterona ietekmē endometrija augšana tiek apturēta un tas nobriest. Ja nav līdzsvara starp šiem diviem hormoniem, nav līdzsvara starp endmetrija augšanu un nobriešanu. Ja šis process skar difūzi endometriju, to sauc par endometriju hiperplāziju. Savukārt lokalizēta polipveida endometrija dziedzeru un stromas hiperlāzija veido endometrija polipu. Endometrija polipi var būt no dažiem milimetriem līdz centimetriem. Dzemdes dobumā  iespējams viens vai vairāki, gan plakani, gan uz kājiņas novietoti polipi, kas visbiežāk mēdz veidoties dzemdes mugurējā sienā. Visbiežāk tie rodas sievietēm 40 līdz 50 gadu vecumā, lai gan tos var  diagnosticēti arī agrāk un  postmenopauzē.

Precīzs endometrija polipu rašanās iemesls līdz šim nav zināms, taču to veidošanos var saistīt ar hormonālām izmaiņām.

Novērots, ka lielāks risks attīstīties endometrija polipiem ir sievietēm, kurām konstatēts paaugstināts asinsspiediens jeb hipertensija, aptaukošanās un, kuras krūts dziedzera ļaundabīga audzēja ārstēšanas terapijā saņem "Tamoxifen".

Lielākoties endometrija polipi ir labdabīgi veidojumi, lai gan, veicot pathistoloģisko izmeklēšanu pēc polipa noņemšanas, aptuveni 1,5 līdz 5%  konstatē endometrija ļaundabīgu audzēju.  Šobrīd nav vienprātības, vai atrodot ļaundabīga audzēja šūnu, iepriekš bijis labdabīgs endometrija polips, kurš transformējies, vai arī endometrija vēzi jau sākotnēji audzis lokāli kā polipveida izaugums.

Par endometrija polipa ļaundabīgu izcelsmi var liecināt polipa attīstība postmenopauzē, it īpaši pēc 60 gadu vecuma, un asiņaini izdalījumi no dzimumceļiem. Endometrija audzēja attīstības risku  paaugstina vairāki faktori, piemēram, slimības, kas saistītas  ar hormonālo disbalansu.

Papildus estrogēni tiek ražoti arī, ja ir aptaukošanās vai liekais svars. 

Dzemdes iekšējais slānis ir pakļauts salīdzinoši ilgākai estrogēnu stimulācijai, ja: 

• bijušas agrīnas pirmās menstruācijas,
• vēlīna menopauze,
• nav bijušas grūtniecības,
• nenotiek ovulācija un netiek producēts progesterons - policistisko olnīcu sindroms; *ģimenē bijis endometrija vēzis.

Sūdzības

Veicot ginekoloģisko ultrasonogrāfiju, endometrija polipu var ieraudzīt arī sievietēm, kurām nav sūdzību - 10 līdz 15% sieviešu nav simptomu.

Visbiežākās sūdzības reproduktīvā vecumā ir patoloģiska dzemdes asiņošana: *sūdzības par pastiprinātu asiņošanu menstruāciju laikā;

• ieilgusi menstruālā asiņošana,
• asiņaini izdalījumi no dzimumceļiem starp menstruācijām.

Ja sieviete  postmenopauzē sūdzas par asiņainiem izdalījumiem no dzimumceļiem, iemesls var būt tieši endometrija polips, bet arī postmenopauzē endometrija polips var neradīt sūdzības.

Neauglības, spontānu abortu gadījumā, padziļināti izmeklējot dzemdes dobumu, endometrija polipu konstatē no 13% līdz 35% sieviešu.

Diagnostika

Endometrija polipa galīgo diagnozi apstiprina, veicot histoloģisko izmeklēšanu, kad polips noņemts.

Veicot ginekoloģisko ultrasonogrāfiju, endometrija polipus iespējams vizualizēt. Tie ir nedaudz gaišāki (radioloģiski - hiperehogēnāki) nekā endometrijs. Lai gan ginekoloģisko ultrasonogrāfiju var veikt jebkurā dienā, vislabāk to darīt no piektās līdz devītajai menstruālā cikla dienai (skaitot no menstruāciju pirmās asiņošanas dienas), jo endoemtrijs tad ir visplānākais un dzemdes dobuma veidojumus vislabāk vizualizēt. Ja ginekologa apmeklējums ir neilgi pirms menstruācijām, veicot ultrasonogrāfiju, endometrijs ir sabiezējis, var būt neviendabīgs, tāpēc ginekologs var lūgt atkārtot ultrasonogrāfiju pēc nākamajām menstruācijām, lai labāk vizualizētu dzemdes dobumu.  Zem endometrija novietoti nelieli miomas mezgli var izskatīties līdzīgi endometrija polipam un augot tie var piepacelt endometriju. Šādus mezglus sauc par submukoziem miomas mezgliem. Ir specifiskas ultrasonogrāfijas pazīmes, lai atšķirtu submukozu miomas mezglu no endometrija polipa, lai gan sūdzības un operatīvā terapija abos gadījumos ir līdzīga.

Lai labāk diferencētu veidojumus dzemdes dobumā, ārsts var veikt sonohisterogrāfiju. Šīs procedūras laikā, izmantojot nelielu katetru, caur dzemdes kaklu var ievadīt kontrastējošu šķīdumu dzemdes dobumā, lai dilatētu dzemdes dobumu un ļautu precīzāk lokalizēt un diferencēt veidojumus.

Ārstēšana

Piemērotākā endometrija polipa ārstēšanas taktika atkarīga no pacientes vecuma, sūdzībām, vēlmes plānot grūtniecību, blakus slimībām, riska faktoriem attīstīties endometrija ļaundabīgam audzējam, kā arī polipa izmēra. Reproduktīva vecuma sievietēm, kurām nav simptomu, nav augsta riska faktoru endometrija ļaundabīgas slimības  attīstībai, kuras šobrīd neplāno grūtniecību un endometrija polipi ir mazi <10 mm, iespējama nogaidoša taktika. Pētījumi apliecina, ka viena gada laikā mazie endometrija polipi var spontāni izzust/regresēt.

Ja polipi ir lieli >10mm un/vai pacientei ir sūdzības,  - iepriekš bijuši spontāni aborti vai neveiksmīgas medicīniskās apaugļošanas procedūras, ir postmenopauze, asiņaini izdalījumi, slimības, kas var veicināt endometrija ļaundabīgu audzēju attīstību (policistiskais olnīcu sindroms, liekais svars vai aptaukošanās, cukura diabēts, nav bijušas grūtniecības, agrā vecumā pirmās menstruācijas, vēlīna menopauzes iestāšanās, Tamoxifen lietošana krūts ļaundabīga audzēja ārstēšanā, Linča sindroms u.c.), pat ja nav sūdzību, rekomendē polipa ķirurģisku terapiju - noņemšanu. Ir vairākas iespējas - dzemdes dobuma abrāzija, histeroskopija un histerorezektoskopija.

Pirms operatīvās un ultrasonogrāfijas tehnikas attīstības, patoloģiskas dzemdes asiņošanas gadījumā diagnostikas un ārstēšanas nolūkos plaši izmantota dzemdes kakla diletācija un dobuma abrāzija, tautas valodā saukta kā dzemdes tīrīšana. Procedūra notiek īslaicīgā anestēzijā, dzemdes kaklu paplašina jeb dilatē, pēc tam ginekologs dzemdes dobumā ievada speciālus instrumentus - kiretes un veic dzemdes iekšējā slāņa atslāņošanu jeb dzemdes dobuma abrāziju. Procedūras laikā ārsts nevar vizualizēt dzemdes dobumu, bet paļaujas uz tausti - ar instrumenta palīdzību jūt dzemdes sienas, veidojumus. Arī mūsdienās šo procedūru izmanto endometrija polipa noņemšanai, piemēram, akūtas asiņošanas gadījumā, kā arī plāna kārtā. Kā jau minēts, procedūru veic aklā tehnikā un pētījumi liecina ka, 50 līdz  85% gadījumu polips var nebūt noņemts pilnībā, piemēram, tas ir uz kājiņas un bijis mobils procedūras laikā, polipa kājiņa ir plata vai tā noņemta tikai daļēji.

Savukārt endometrija polipa noņemšana redzes kontrolē iespējama, veicot histeroskopiju vai histerorezektoskopiju. Abu procedūru laikā var apskatīt dzemdes dobumu un precīzi vizualizēt, kāds izskatās endometrijs, kur atrodas veidojumi, vai tie ir pilnībā  noņemti. 

Histeroskopijas (tulkojumā no grieķu valodas hystero -  apzīmē “dzemdi’’; - scopia nozīmē “apskatīt’’) laikā izmanto neliela diametru (dažu milimetru) speciālus instrumentus. Histeroskopu ievada dzemdes dobumā caur dzemdes kaklu, reizumis dzemdes kakla diletācija nav nepieciešama un procedūru var veikt bez anestēzijas. Ja anestēzija nepieciešama, histeroskopiju veic īslaicīgā anestēzijā. Histeroskopija vienlaicīgi ir gan diagnostiskas metode, un to nereti izmanto, lai diferencētu, kas atrodas dzemdes dobumā, gan terapeitiska metode - var noņemt  mazus endometrija polipus.

Histerorezektoskopijas  (resectio - apzīmē rezekciju, kādas daļas izgriešanu) -  galvenais mērķis ir noņemt dzemdes dobuma veidojumus - gan endometrija polipus, gan nelielus miomas mezglus, kuri atrodas tuvu dzemdes dobumam zem endometrija un deformē dzemdes dobumu. Instrumenta diametrs ir  lielāks - 10 mm. To arī dzemdes dobumā ievada caur dzemdes kaklu, kuru iepriekš paplašina jeb dilatē, tāpēc operācija notiek anestēzijā.

Zinot pacienta datus, vispiemērotāko operatīvās terapijas veidu varēs nozīmēt ambulatorais ginekologs vai ārsts, kurš ikdienā veic šīs procedūras.

Ja veikta polipa noņemšana, tas var izveidoties atkārtoti. Reizumis jāapsver hormonālās  (progesteronu saturošās) intraueterīnas sistēmas ievietošanu dzemdes dobumā, lai novērstu patoloģisku endometrija sabiezēšanu.

Raksta avots: www.arsts.lv