Raksta autori: Guntis Rozentāls, bērnu neirologs, Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Bērnu neiroloģijas virsārsts, un Dana Apela, ārsts-rezidents, Rīgas Stradiņa universitātes neiroloģijas rezidente

Kratītā bērna sindroms ietver sevī smagus veselības traucējumus, ko izraisījusi spēcīga, vardarbīga kratīšana. Parasti stāsts sākas ar nerimstošu bērna raudāšanu, kas sadusmo aprūpētāju. Bieži vien šo bērnu vecāki jau pirms postošā notikuma sūdzējušies kādam no ārstiem par bērna pārmērīgu raudāšanu. Dusmās mazais tiek spēcīgi satverts aiz krūškurvja un kratīts turp un atpakaļ, līdz raudāšana apstājas.

Kad tiek pamanīts, ka bērns ir neparasti bāls un grūti pamodināms vai vispār nereaģē, aprūpētājs vēršas pēc palīdzības, sākotnēji nereti no sava stāsta izlaižot kratīšanas epizodi. Arī krampji var būt kā pirmais pamanītais simptoms.

Igaunijā laika posmā no 1997. līdz 2003. gadam kratītā bērna sindroma incidence bērniem līdz viena gada vecumam bijusi no 100 000 iedzīvotāju 13,5–40 atklāto gadījumu, kas pētījuma veikšanas laikā pat trīs reizes pārsniedzis arhīva ierakstos atrastos datus. ASV katru gadu ir 1000–1500 jaunu gadījumu. Lai gan atklāto gadījumu biežums tik ļoti atšķiras atkarībā no datu vākšanas metodes, tomēr ir fakti, kas saglabājas nemainīgi – parasti lielākā daļa cietušo mazuļu ir zēni, savukārt pāridarītāji lielākoties ir vīrieši. Visbiežāk upuris ir trīs līdz astoņus mēnešu vecs, tomēr ir aprakstīti arī atsevišķi gadījumi gan jaundzimušo periodā, gan līdz pat četru gadu vecumam.

Kāpēc kratīšana ir tik bīstama?

Brīdī, kad pieaugušais cieši satver bērna krūškurvi un sāk mazo kratīt, bērna galva strauji šūpojas turp un atpakaļ. Mazi bērni nespēj noturēt galvu nekustīgu kratīšanas laikā, jo bērna galva ir daudz lielāka un smagāka attiecībā pret pārējo ķermeni. Turklāt mazajiem vēl nav pietiekami stipri kakla muskuļi, lai spētu pretoties straujajām kustības virziena maiņām.

Turklāt bērnam ir relatīvi lielāka atstarpe starp galvas smadzenēm un galvaskausu. Šajā telpā esošie smadzeņu apvalku trīs slāņi satur asinsvadus, kas mazajiem ir trauslāki nekā pieaugušajiem. Kratīšanas laikā notiek atkārtota galvas smadzeņu triekšanās te pret galvaskausa pakauša daļu, te pret pieres daļu. Šādā veidā ne tikai tiek saplēsti trauslie smadzeņu apvalku asinsvadi, bet rodas arī bojājumi galvas smadzeņu vielā.

Autors: Attēls no Madea, B., Noeker, M., Franke, I. (2011). Child abuse – some aspects for neurosurgeons. Adv Tech Stand Neurosurg. 36, 79–135. doi:10.1007/978-3-7091-0179-7_5

Analoģiski kā pie galvas smadzeņu apvalku asinsvadu bojājuma, arī tīklenē paātrinājuma dēļ plīst asinsvadi, tāpēc bērna spēcīga kratīšana var radīt plīsumus arī acs struktūrās – tīklenē un stiklveida ķermenī.

Galvas pamatnes un kakla straujās kustības izprovocē elpošanas traucējumus vai pat apstāšanos. Skābekļa trūkums (gan elpošanas, gan apasiņošanas traucējumu dēļ) rada vēl dziļākus galvas smadzeņu bojājumus.

Autors: Attēls no: https://www.rnceus.com/Shaken/define_AHT.html

Izmeklējumi

Acu ārsts, caur paplašinātu zīlīti apskatot cietušā bērna acs dibenu, tas ir, ieskatoties iekšā acī, var konstatēt asinsizplūdumus un tūsku vēl pirms radioloģiskiem galvas smadzeņu izmeklējumiem. Visbiežāk kratītā bērna sindroma gadījumā tiek konstatētas traumatiskas izmaiņas abās acīs, tomēr reizēm var būt skarta tikai viena acs.

Saasiņojumi galvaskausā tiek konstatēti ar attēldiagnostikas metodēm. Neirosonogrāfija zīdaiņiem ir izmeklējums, kuru iespējams veikt bez bērna iemidzināšanas, turklāt bez rentgenstariem. Tomēr tā vairāk vērtējama kā skrīninga metode – galvas pamatnes bojājumu izvērtēšana ar šo metodi ir apgrūtināta. Datortomogrāfija parasti ir visātrāk pieejamā diagnostikas metode, tā ir daudz informatīvāka nekā pārskata rentgens smadzeņu un to apvalku saasiņojumu un galvaskausa lūzumu diagnostikā. Tomēr mīksto audu, tas ir, smadzeņu audu, izvērtēšanai visinformatīvākā ir magnētiskā rezonanse, kas gan ne vienmēr ir pieejama pirmajās stundās pēc stacionēšanas.

Tā kā bērns kratīšanas laikā tiek cieši turēts aiz krūškurvja, nereti tiek konstatēti vairāku ribu lūzumi.

Lai gan tradicionāli kratītā bērna sindroms sastāv no simptomu triādes – saasiņojumi zem galvas smadzeņu apvalka, saasiņojumi tīklenē, encefalopātija (smagi, vispārēji galvas smadzeņu darbības traucējumi), tomēr ar šiem simptomiem nepietiek, lai varētu pārliecināti teikt, ka ir notikusi vardarbība. Ir jāizslēdz citi, nevardarbīgi iemesli magnētiskajā rezonansē un acs struktūru apskatē konstatētajiem bojājumiem.

Parasti tiek veikti testi asins recēšanas traucējumu izslēgšanai, kā arī tiek veikts iedzimtu vielmaiņas traucējumu skrīnings. Jāņem vērā arī, ka jaundzimušajiem, it īpaši priekšlaicīgi dzimušajiem, asinsvadi ir īpaši trausli un līdzīgi saasiņojumi var veidoties dzemdību laikā, kā arī gadījumā, ja galvas smadzenēm ilgi trūcis skābekli, un pat spontāni. Tādēļ, izvērtējot klasiskajā triādē iekļautos simptomus, tiek rūpīgi izvērtēts saasiņojumu raksturs, izvietojums, ņemot vērā arī grūtniecības, dzemdību un līdzšinējās attīstības un slimību vēsturi.

Izslēdzot citus medicīniskus iemeslus, tiek meklēti pierādījumi iepriekšējām traumām – garo kaulu lūzumam, dažāda vecuma asinsizplūdumiem.

Ārstēšana

Pacientiem ar kratītā bērna sindromu bieži nepieciešama neatliekama ārstēšana intensīvās terapijas nodaļā – elpošanas atbalsts (pat mākslīgā plaušu ventilācija), asinsspiediena kontrole/korekcija.

Bieži šiem pacientiem nepieciešams ķirurģiski evakuēt asinis, kas sakrājušās ap galvas smadzenēm, lai mazinātu galvas smadzeņu bojājumu. Rūpīgi tiek sekots, vai neparādās simptomi, kas liecinātu par bīstamu spiediena paaugstināšanos galvaskausā. Var būt nepieciešama steidzama galvaskausa atvēršana vai smadzeņu šķidruma drenāža, lai nepieļautu letālu iznākumu.

Ja acs stiklveida ķermenī ir saasiņojums, bet tīklenes funkcija saglabāta, tas ir, vēl ir cerība saglābt redzi, var tikt veikta arī ķirurģiska stiklveida ķermeņa izņemšana.

Izdzīvojušajiem pēc akūtā perioda bieži nepieciešama multidisciplināra aprūpe – rehabilitācija ar fizioterapeita un ergoterapeita, kā arī logopēda iesaisti. Nepieciešams arī novēroties pie acu ārsta un neirologa (it īpaši krampju gadījumā).

Prognoze

Vidēji katrs ceturtais kratīšanas upuris neizdzīvo. No izdzīvojušajiem lielākajai daļai saglabājas veselības traucējumi visa mūža garumā. Sekas var būt ļoti dažādas – no viegliem mācīšanās un uzvedības traucējumiem līdz pat smagam kognitīvam deficītam. Smagu bojājumu gadījumā var būt arī kustību traucējumi. Diezgan bieži attīstās redzes zudums – iemesls ir vai nu acs struktūru bojājums, redzes nerva atrofija, vai arī galvas smadzeņu pakauša daivas bojājums. Var būt traucēta arī dzirde. Krampji var būt gan kā viens no pirmajiem simptomiem, gan arī atkārtoties turpmāk, tas ir, attīstās simptomātiska epilepsija. Ja galvas smadzeņu bojājums ir ļoti plašs, galvas smadzenes un tādējādi arī galva aug lēnāk nekā pārējais ķermenis. Ja saasiņojumu dēļ ir traucēta smadzeņu šķidruma cirkulācija, var attīstīties hidrocefālija – pieaug šī šķidruma tilpums un spiediens galvaskausā.

Profilakse

Pieredzes un zināšanu trūkums jaunajiem vecākiem bieži liek saasināti uztvert bērna raudāšanu. Jau mazam zīdainim ir savs temperaments – daži ir mierīgāki, citi spēcīgāk izrāda savas emocijas. Lai nenodarītu pāri mazajam, jāatceras sekot līdzi savām izjūtām. Tiklīdz aprūpētājs jūt, ka zaudē pacietību, ir aizkaitināts, vēlams nolikt bērnu drošā vietā un neņemt rokās, līdz izdodas nomierināties. Labi, ja aprūpētāji grūtos brīžos var viens otru nomainīt.

Jāizvairās arī no bērna kratīšanas un mētāšanas kā izklaides, skriešanas ar bērnu ķengursomā. Lai gan kratītā bērna sindroms parasti attīstās pēc vardarbīgas bērna kratīšanas dusmās, tomēr ir aprakstīti arī atsevišķi gadījumi, kad iemesls bijis "nevainīgāks". Jāievēro, ka, arī turot bērnu rokās, jāšūpojas ar visu ķermeni, kustībām jābūt vienmērīgām un līganām.

Raksta avots: www.arsts.lv