Apinis: e-Veselības nedēļā par m-Veselību

Autors: Pēteris Apinis, Latvijas Ārstu biedrības prezidents

Nākamnedēļ Eiropas Savienības prezidentūras laikā Rīgā notiks e-Veselības konference, izstāde, tikšanās, turklāt lielākā daļa iniciatīvas nāk nevis no Eiropas, bet draudzīgajām Amerikas Savienotajām Valstīm.

Jau sešus gadus Latvija ievieš e-Veselību, un šajā jomā ir iztērējusi gandrīz desmit miljonus eiro. Publiskajā telpā dominē divi pretrunīgi viedokļi:
(i) e-Veselības projekts izgāzīsies tāpat kā www.skola.lv, un Latvijai nāksies atmaksāt nelietderīgi iztērētos Eiropas struktūrfondu līdzekļus;
(ii) e-Veselība ir nozīmīgs attīstības posms, un tās ieviešana dzidrinās neskaidras naudas plūsmas medicīnā, vienkāršos zāļu iegādi ar e-receptes palīdzību, ļaus vieglāk uzzināt pacienta iepriekšējos izmeklējumus un novērsīs radioloģisko izmeklējumu dublēšanos.

Patiesība droši vien ir kaut kur pa vidu. Visas Eiropas valstis ir pamēģinājušas iztērēt lielas naudas summas e-Veselības ieviešanai, un rezultāti ir bijuši apšaubāmi. Vācija šiem mērķiem ir iztērējusi vismaz miljardu eiro un tagad cenšas risināt e-Veselības radītās problēmas un saprast – ko darīt ar milzīgo elektronisko datu kapsētu. Informācijas apmaiņa starp Vācijas zemēm ir jāuzskata par apšaubāmu, ja ne neeksistējošu.

Digitālajā vidē aksioma – privātais bizness ir vairāk advancēts nekā valsts bizness – ir visraksturīgākā. Valsts nevar noalgot 16–18 gadus vecus programmēšanas guru, bet, ja talantīgus programmētājus piesaista, tad tos tūlīt izpērk nacionālās un starpnacionālās kompānijas. Kadru mainības dēļ valsts programmas atkal un atkal jāsāk no jauna. Visās valstīs uz zemeslodes valsts projekti par 2–5 gadiem atpaliek no privātajiem.

Šobrīd, kad Latvija tikai gatavojas saviem e-Veselības pilotprojektiem, pasaulē aktuālāka ir diskusija par m-Veselību. Kā m-Veselību (mobile Health) mēs saprotam mobilās aplikācijas, kas būtu uzskatāmas par e-Veselības formu.

Medicīnā un sabiedrības veselībā ir milzīgs atbalsts jauninājumiem mobilajās ierīcēs, piemēram, mobilajos telefonos, pacientu uzraudzības ierīcēs, personālajos digitālajos palīgos (PDA) un citās bezvadu ierīcēs. Uzsvars pašlaik tiek likts uz ierīcēm, kas pašas veic fizioloģiskos, medicīniskos, dzīvesveida, vides mērījumus un/vai to ievadi sistēmā. Šī iemesla dēļ es atļaušos vienkāršoti m-Veselību iedalīt divās grupās:

(i) dzīvesveida monitoringa un regulēšanas m-Veselība;
(ii) m-Veselība medicīnisku mērķu sasniegšanai.

Tiesa, šīs grupas nereti pārklāj viena otru, bet daļa no aplikācijām neietilpst nevienā no šīm grupām. Būtiski ir tas, ka šobrīd m-Veselības tehnoloģiju skaits pieaug ar ātrumu 1000 vienību mēnesī (katru pirmdienu 100 jaunu aplikāciju!) un uz zemeslodes jau ir vairāk par 100 000 vienību. Globālais bezvadu signāla pārraides tīkla pārklājums un afinitāte uz mobilajām tehnoloģijām pārsniedz 85% zemeslodes iedzīvotāju, tas ir viens no visstraujāk augošajiem, uz patērētāju orientētajiem tirgus segmentiem. Tā kā patērētāju interešu grozā veselība globāli atrodas trešajā vietā, atbilstošs ir pieprasījums pēc jaunām inovācijām tieši šajā tirgus segmentā. No ieguvumiem (kaut pētījumu rezultāti nereti liecina par pretējo), ko sniedz m-Veselība, vajadzētu uzsvērt vairākus:

(i) m-Veselība var uzlabot veselības aprūpes efektivitāti un pieejamību;
(ii) m-Veselība attālākos rajonos var uzlabot kontaktus starp ārstiem un pacientiem;
(iii) m-Veselība var papildināt ārstniecības veidus vietās, kur atbilstošo speciālistu un resursu nav;
(iv) m-Veselība var palielināt sabiedrības informētību par veselības jautājumiem, uzlabot pacientu motivāciju, izskaidrot pienākumus un tiesības, apkopot datus.

Dzīvesveida monitoringa un regulēšanas m-Veselība

Lai monitorētu un regulētu dzīvesveidu, parasti izmanto ikdienas patērētājam viegli pieejamas mobilās ierīces, kas var savākt lielu datu apjomu. Mobilo aplikāciju vai programmu, kā arī būtisku informāciju lietotājs vairākumā gadījumu iegūst internetā, lieto pats, bet parasti tā nonāk arī kāda informācijas apkopotāja datu bāzē. Mobilie telefoni, planšetdatori un citas plaši pieejamas ierīces nereti tiek papildinātas ar dažādiem sensoriem, kas ļauj noteikt miega modeļus, sirdsdarbības un elpošanas frekvenci, asinsspiedienu, skābekļa vai cukura daudzumu asinīs un citus rādītājus.

Internetu pārplūdina piedāvājumi par aplikācijām, kas ļauj mērīt uzņemto kaloriju daudzumu, alkohola un tabakas patēriņu, fiziskās slodzes apjomu, un šos datus pēc tam lieto pats patērētājs savas veselības uzlabošanai, darba devējs un/vai apdrošinātājs, kurš grib būt pārliecināts par darbinieka/ apdrošinātās personas vēlmi saglabāt veselību. Apdrošinātāji un darba devēji nereti ziņas par veselības veicināšanu izmanto par pamatu prēmēšanai vai atlīdzību izmaksai. Aplikācijas nereti ne tikai nosaka miega fāzes, bet darbojas kā modinātājpulkstenis fizioloģiski optimālajā mošanās brīdī, bet sievietēm izpilda menstruālā kalendāra funkciju, nosakot ovulācijas laiku un apaugļošanās iespējas.

Ne mazāk populāri ir sensori un aplikācijas, kas nosaka vides veselību, piemēram, ultravioletā starojuma līmeni, gaisa piesārņojumu, trokšņu līmeni, vides piesārņojumu ar smagajiem metāliem un pesticīdiem, ķīmisku vielu klātbūtni darba vides gaisā un/vai ūdenī.

m-Veselība medicīnisku mērķu sasniegšanai

Mobilās aplikācijas medicīnai visbiežāk paredzētas medicīnas darbiniekiem, tās paredzētas komunikācijai starp medicīnas praksi un pacientiem vai starp ārstiem. Medicīnas speciālistiem būtu iespējams ar modernu m-Veselības līdzekļu izmantošanu attālināti uzraudzīt pacienta slimību, veikt vienkāršotu diagnostiku, sniegt konsultācijas un strādāt ar lielāku pacientu grupu vienlaikus.

Mēģinājumi paplašināt m-Veselības apjomu ir mūsdienu pasaules aktualitāte. Katru dienu parādās informācija par jaunām iespējām, piemēram, veikt zāļu devu izmaiņas un lietošanas monitoringu (Eiropā vismaz 200 000 pacientu ik gadu mirst no neatbilstošas – nepietiekamas vai pārmērīgas – zāļu lietošanas). Modernās aplikācijas var dažādi palīdzēt vājredzīgiem pacientiem, diagnosticēt acs dibena (fundus oculi) pārmaiņas, pārsūtīt ādas izsitumu vai jaunveidojumu attēlus, palīdzēt pacientiem pēc gūžas transplantācijas operācijas veikt fizikālās terapijas un rehabilitācijas pasākumus – līdz katra pakāpiena analīzei.

Viens no veiksmīgākajiem risinājumiem Eiropā ir sabiedrības veselības monitorings vakcinācijas jomā, kas atsevišķās valstīs ļauj ļoti plašas ļaužu grupas informēt par nepieciešamību veikt vakcinācijas un revakcinācijas gan pieaugušajiem, gan ģimenes locekļiem – bērniem.

Eiropas Savienība un m-Veselība – nepilnības normatīvajā regulējumā

Gluži kā nacionālajā līmenī, ar m-Veselības straujo izaugsmi un vājo regulējumu saskārusies visa Eiropas Savienība. Liela daļa Eiropas Savienības tiesību aktu, kam ir tieša ietekme uz m-Veselību, pašlaik tiek pārskatīti, šeit domāju:
(i) Medicīnas ierīču direktīvu 93/42/EEK;
(ii) In vitro diagnostikas medicīniskas ierīču direktīvu 98/79/EK;
(iii) Datu aizsardzības direktīvu 95/46/EK.

Izstrādes stadijā ir ES Zaļā grāmata par mobilo veselību, kam sabiedriskā apspriešana jau ir notikusi, un direktīvas projekts gaidāms šogad. Tiesa, komisijas dienesta darba dokumentā par ES tiesību aktiem par dzīvesveida un labklājības programmām ir norādīta virkne trūkumu normatīvajos aktos un interpretācijas telpā m-Veselības tiesiskajā regulējumā. Būtiskais tomēr ir fakts, ka m-Veselības ierīces netiek deklarētas kā medicīnas ierīces (deklarācija par medicīnas ierīci nav obligāta), tātad tās nepakļaujas regulējumam, kas nosaka drošuma un veiktspējas prasības.

Jau sākumā norādīju, ka nosacīti m-Veselības ierīces varētu iedalīt divās grupās. Būtu nozīmīgi šādu iedalījumu veikt arī normatīvajos aktos (noteikt vismaz kritērijus), jo prasības dzīvesveida monitoringa un regulēšanas m-Veselības ierīcēm tomēr būtu ievērojami mazākas nekā m-Veselības ierīcēm medicīnisku mērķu sasniegšanai.

Būtiski arī tas, ka m-Veselību (gluži kā e-Veselību Latvijā) parasti veido cilvēki bez priekšzināšanām medicīnā, bet visai labām zināšanām programmēšanā, mārketingā vai tirgus ekonomikā (Latvijā e-Veselības izstrādātājiem, šķiet, nebija pat nojausmas par sabiedrības veselību). Tāpēc viņi lielākoties nevar paskaidrot aplikācijas vai ierīces paredzēto funkcionālo uzdevumu (izņemot, protams, naudas pelnīšanas funkciju, pārdodot ierīci iespējami daudziem patērētājiem globālajā tirgū). Nav lāgā skaidrs, kā definēt un uzskaitīt ierīci, kas tiek izmantota citādi (līdzīgi), izņemot tieši veselības mērķiem (piemēram, veselības parametru monitorēšanai paredzēta elektroniska ierīce tiek izmantota treniņprocesā, alpīnismā, automašīnu testēšanā vai militārpersonu apmācībā).

Lielākā problēma, kas saistās ar m-Veselību Eiropā, ir datu aizsardzība. Formāli ES direktīva nosaka, ka m-Veselības datus nevar izmantot un apstrādāt komerciālos nolūkos bez informēta lietotāja konkrētas un nepārprotamas piekrišanas. Tomēr patērētāji bieži nezina vai pat nenojauš, ka dati tiek savākti. Pat tad, ja tiek iegūta patērētāja piekrišana datu apstrādei, uzglabāšanai vai trešās personas piekļuvei, šī piekrišana ir grūti uztverama un satur lielu skaitu nesaprotamas vai grūti uztveramas informācijas. Aplikācijas attīstās ļoti strauji, tāpēc patērētājs noteikti nav devis piekrišanu par visu informāciju, kādu var iegūt no šīs aplikācijas par aplikācijas lietotāja veselību, fizioloģiju, paradumiem utt. Bieži pat izstrādātāji, kas ir saistīti ar programmatūru, nav īsti lietas kursā par šīs informācijas izmantošanas juridiskajām saistībām un rezultējošiem slēdzieniem. Tāpēc vismaz šobrīd varam uzskatīt, ka m-Veselības savākto un pārstrādāto datu izmantošana notiek bez pienācīgas personas datu aizsardzības.

m-Veselība – bažas un raizes – gatavojamies neparedzētām globālām pārmaiņām

Ne e-Veselība, ne m-Veselība nevar aizstāt ārsta un pacienta komunikāciju, sarunu, anamnēzes noskaidrošanu, apskati, konsultāciju. Toties politiķiem un finansistiem m-Veselība šķiet panaceja, kas samazinās izmaksas, samazinās nepieciešamību pēc ārstu skaita un konsultāciju biežuma, vārdu sakot – samazinās izmaksas veselības aprūpē. Šo ilūziju uztur bizness, piemēram, lielās starpnacionālās kompānijas Google, Microsoft, Apple un citas sacenšas jaunu aplikāciju radīšanā ar cerību iegūt jaunu multimiljardu produktu, ko pirks un lietos katrs zemeslodes iedzīvotājs. M-Veselība ir unikāls medicīnas zināšanu profanācijas paveids, kas spēj miljoniem cilvēku radīt ilūziju, ka ar aplikāciju, nevis veselīgu dzīvesveidu viņi saglabās veselību, izvairīsies no slimībām un dzīvos saules mūžu.

Būtisks rādītājs ir, ka biržā tieši mobilo aplikāciju firmas tiek pārvērtētas, balstoties uz nākotnē iespējamo globālo peļņu, līdz ar to jaunajiem produktiem netiek pienācīgi novērtēta darbības un izmaksu efektivitāte. Datu savākšana ar jaunajām m-Veselības metodēm nav pietiekami izvērtēta, līdz ar to apšaubāma ir datu drošība, iespējama sekundārā izmantošana, lietošana neparedzētiem mērķiem un darbības anonimitāte. Kaut cik izstrādāti drošības un veiktspējas noteikumi darbojas tikai Austrālijā un Jaunzēlandē. Turklāt jaunajām ierīcēm, īpaši tām, kas nosaka cukura vai citu vielu koncentrāciju asinīs, izelpotā gaisa sastāvu utt., ir apšaubāmas higiēnisko prasību ievērošanas iespējas.

Kā jau sākumā rakstīju, katru mēnesi tirgū nonāk vismaz 1000 aplikāciju, kas paredzētas sabiedrības veselības vai medicīnas problēmu risināšanai. Interneta tirgus ir pārpildīts ar piedāvājumiem, turklāt liela daļa uzreiz tiek ražota lietotājiem ar dažādām sarunvalodām. Normāls patērētājs nevar izvērtēt – kura m-Veselības aplikācija viņam tiešām var būt noderīga, visu izšķir veiksmīgs mārketings, nevis veselības jomas zināšanas un vajadzības. Padomdevēja nav, jo uz zemeslodes neviens nav izanalizējis kaut daļu no lielā m-Veselības piedāvājuma.

Kā jau iepriekš minēts – m-Veselības medicīniskās ierīces, t.sk., tādas, kas reāli iedarbojas uz šūnām un audiem, nav reģistrētas kā medicīniskas iekārtas, tāpēc to izmantošana ir visai nekontrolēta. Turklāt visā pasaulē parādās tendence, ka tieši m-Veselības ierīces medicīnisku mērķu sasniegšanai nekontrolēti sāk lietot cilvēki bez medicīniskas izglītības, paši nosaka sev un tuviniekiem cukura, hemoglobīna, holesterīna līmeni asinīs, bet pēc tam ar šo ierīču palīdzību paši nosaka sev diagnozi un ārstēšanu. Šī pašdiagnostika un pašārstēšanās katru gadu Eiropā ir nāves iemesls vismaz 600 000 iedzīvotāju. Būtiski ir tas, ka medicīnas personāls ievērojami zaudē informācijā par jaunākajām tendencēm m-Veselībasjomā, un par medicīnas speciālistiem uzdodas datorzinībās visadvancētākie ļaudis bez jebkādas nojautas par medicīniskām priekšzināšanām.

Ne mazāk svarīga problēma ir apstāklī, ka ārstam m-Veselības uzbrukums nesamazina laiku diagnostikai un ārstēšanai, tieši otrādi – viņam medicīnas zināšanu apgūšanas vietā (un ārstam jāmācas visu mūžu) nākas apgūt neraksturīgas mobilo aplikāciju datu apstrādes zinības. Šajā mirklī aktuāls kļūst jautājums par pacientu tiesībām uz zinošu ārstu, nevis ārstu, kam finansistu, apdrošinātāju vai pacientu spiediena rezultātā jākonsultē dators, nevis pacients, kuram jāsadarbojas ar aplikāciju, nevis ar citu kolēģi. Šim ārstam vairs nav pacientam jāuzdod konkrēti ar iespējamo slimību saistīti jautājumi, bet jāaizpilda tūkstošiem ailīšu, kuru ķeksītis kļūst par daļu no milzīgās globālās datu kapsētas.

Iespējas, attīstība, secinājumi

m-Veselībai ir milzīgs potenciāls papildināt tradicionālo veselības aprūpi un apkopot pētījumu datus. Būtu nepieciešamas shēmas un stratēģiskas attīstības vadlīnijas, kas ļautu uzlabot savstarpējo izmantojamību, uzticamību, funkcionalitāti un drošību. Nedrīkstētu notikt tā, ka m-Veselības ierīces aizstāj pacienta un ārsta komunikāciju. Datu savākšanas un uzglabāšanas jomā Eiropas līmenī būtu jāpanāk, ka pārredzamam jābūt procesam – kā personas dati tiek vākti, glabāti, aizsargāti un apstrādāti, bet piekrišanai būtu jābūt saņemtai pirms jebkādas datu nonākšanas pie trešajām personām.

Šobrīd Eiropā savu efektivitāti ir apliecinājušas tikai trīs m-Veselības aplikācijas:

(i) aplikācija neatliekamajai palīdzībai, kas avārijas vai pēkšņas slimības gadījumā ļauj sazināties ar Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestu. Šī aplikācija uzreiz sniedz informāciju dienestam par nelaimes gadījuma vietu, filmē notiekošo, dod konkrētus padomus palīdzības sniedzējiem;

(ii) aplikācija, kas vispārnacionālā mērogā ļauj visiem cilvēkiem atrasties kopējā imunizācijas kalendārā, sniedzot informāciju par vakcinācijas un revakcinācijas iespējām un nepieciešamību, turklāt vecākiem sniedz precīzu informāciju arī par viņu bērnu vakcinācijas nepieciešamību;

(iii) aplikācija, kas vispārnacionālā mērogā informē pacientus par laiku, kad viņiem pienācis laiks doties uz skrīninga izmeklējumiem, piemēram, laikus izmeklēt dzemdes kaklu pie ginekologa vai veikt mamogrāfiju krūts vēža agrīnai diagnostikai.

Visas pārējās m-Veselības aplikācijas ir sevi pierādījušas ar negatīvu vektoru iedzīvotāju dzīvildzes vai dzīves kvalitātes uzlabošanā, proti, šo aplikāciju lietotāju dzīvildze nepalielinās, salīdzinot ar aplikāciju nelietotājiem. Gluži tāpat globāli e-Veselība ir nesusi atsevišķus uzlabojumus, bet radījusi neticami daudz zaudējumu, pieaudzējusi veselības aprūpes izdevumus un sagandējusi attiecības: ārsts – ārsts; ārsts – pacients un ārsts – pacienta radinieks.

Nav ne mazākā iemesla uzticēties m-Veselības brīnumam, bet peļņas kārē tūkstošiem programmētāju gatavo jaunas aplikācijas, reklāmas un sabiedrisko attiecību iespaidā politiķi un finansisti labprātāk izmet miljonus šīm mirguļojošām būdiņām mobilajā telefonā, nevis labai ārstu tālākizglītībai un normālai primārai veselības aprūpei.