Valsts veselības apdrošināšana joprojām bez viennozīmīga nozares atbalsta

Meklējot veselības nozarei akūti nepieciešamo papildu finansējumu, pērn diskusiju rezultātā tapa Veselības aprūpes finansēšanas likums, kurā tika nostiprināts lēmums par valsts veselības apdrošināšanas ieviešanu. No nākamā gada veselības aprūpes saņemšana tiks sasaistīta ar sociālo iemaksu veikšanu. Tas nozīmē, ka visiem iedzīvotājiem pienāksies valsts veselības aprūpes pakalpojumu minimums, bet pilna pakalpojumu klāsta saņemšana būs atkarīga no tā, vai iedzīvotājs ir apdrošināts. Lēmums par apdrošināšanas ieviešanu jau ir pieņemts, tomēr nozares pārstāvju viedoklis par to aizvien būtiski atšķiras, netrūkst arī asas kritikas.

Valsts veselības apdrošināšana - kompromisa lēmums

Kaut arī patlaban starp valdību, darba devējiem un darba ņēmējiem panākts kompromiss par valsts veselības apdrošināšanas ieviešanu, tas nebija viegls lēmums un prasīja spraigas diskusijas. Sarunu rezultātā tapa divi iespējamie risinājumi - celt pievienotās vērtības nodokli (PVN) vai ieviest obligāto veselības apdrošināšanu. PVN celšanai negūstot atbalstu, tika nolemts Latvijā no 2019.gada ieviest valsts veselības apdrošināšanu, dalot pakalpojumus divos grozos - pamata, kurš automātiski pienāksies visiem iedzīvotājiem, un pilnajā, kuru saņems legālā darba ņēmēji, valsts aizsargātās iedzīvotāju grupas un valsts noteiktās iemaksas veicēji jeb apdrošinātās personas. Tomēr arī pēc kompromisa panākšanas saglabājas viedokļu atšķirības, sākot no praktiskiem aspektiem, tostarp grozu un iemaksu apmēriem, līdz pat konceptuālām viedokļu atšķirībām par apdrošināšanas ieviešanas veidu kopumā.

Arī veselības ministre Anda Čakša (ZZS) atzinusi, ka par divu grozu principu viņai ir dalītas jūtas. No vienas puses kā ārste viņa vēlētos "visiem visu uzreiz", tomēr kā ministre viņa saskata dažādos ieguvumus, kas gūti kompromisa dēļ. Viņa atzīmēja, ka papildu finansējums jau tagad ļāvis uzlabot pacientu iespējas nokļūt pie ārsta, kā arī palielināt atalgojumu mediķiem. Tas daļēji kļuvis iespējams valdības un sociālo partneru vienošanās dēļ, proti, šogad sociālās apdrošināšanas obligāto iemaksu (VSAOI) likme tika paaugstināta par vienu procentpunktu, bet šie ieņēmumi novirzīti veselības nozares finansēšanai. Kopumā aplēsts, ka VSAOI likmes palielināšana veselības finansēšanai jau šogad dos papildu 84,6 miljonus eiro.

Gandarījums par papildu finansējumu, bet bažas par pacientu "šķirošanas" sekām

Latvijā ilgstoši bijis liels ēnu ekonomikas īpatsvars. Ieviešot apdrošināšanu, iecerēts nodrošināt veselības nozari ar papildu finansējumu un vienlaikus mazināt ēnu ekonomikas apmēru.

Šādu pieeju kritizē Latvijas Veselības ekonomikas asociācijas (LVEA) valdes priekšsēdētāja Daiga Behmane, kura uzskata, ka izmantot piekļuvi veselības aprūpei kā piespiedu mehānismu, lai iedzīvotāji maksātu sociālo nodokli, nav pareizi. Viņa ir pārliecināta, ka vispirms valsts uzdevums ir noteikt vienlīdzīgu iedzīvotāju iesaisti sociālā nodokļa nomaksā, paredzot, ka to maksā no visiem ieņēmumiem un iesaistes jebkurā valstī leģitīmā uzņēmējdarbības formā. Savukārt, piekļuvi veselības aprūpei saistot ar sociālā nodokļa nomaksu, valstij no savas puses jānodrošina tikai tās grupas, kuras pēc būtības nav nodokļa maksātājas, neizdalot atbalstu pēc saslimšanas principa vai kādām sociālām pazīmēm. Viņasprāt, ideja par apdrošināšanas principu ir atbalstāma, tomēr būtiskākā ir atbilstoša darbības mehānisma izveide.

Latvijas Ģimenes ārstu asociācijas (LĢĀA) prezidente Sarmīte Veide (LRA) valsts veselības apdrošināšanas ieviešanu vērtē negatīvi. Viņa uzskata, ka izmaiņas vēl vairāk apdraudēs nabadzīgākos un slimākos Latvijas iedzīvotājus, kā arī kavēs Latvijas attīstību kopumā. "Neskatoties uz to, ka ģimenes ārstu sniegtie pakalpojumi iekļauti minimumā, viņu iespēja pilnvērtīgi palīdzēt pacientiem būs atņemta," pārliecināta Veide.

Līdzīgu viedokli pārstāv Latvijas Ārstu biedrības (LĀB) viceprezidente Ilze Aizsilniece. Viņasprāt, ar valsts apdrošināšanu vairākām iedzīvotāju grupām vēl vairāk tiks samazināta pieeja veselības aprūpei. Ārste atgādināja, ka 2016. gada Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācijas (OECD) ziņojumā par Latvijas veselības aprūpi ieteikts domāt par to, kā uzlabot veselības aprūpes pieejamību trūcīgākajām iedzīvotāju grupām. Arī Pasaules Veselības organizācija ieteikusi Latvijai saglabāt visaptverošu veselības aprūpi, neizslēdzot iedzīvotājus, kuri neveic sociālā nodokļa maksājumus, norādīja Aizsilniece. Pēc viņas teiktā, citur pasaulē vērojama tendence pāriet uz visaptverošu veselības aprūpi, bet Latvija virzoties pretēji, aprūpi iedzīvotājiem ierobežojot vēl vairāk.

Arī organizācijas, kas sliecas atbalstīt apdrošināšanas ieviešanu, jaunajā kārtībā tomēr saskata riskus. Latvijas Darba devēju konfederācija (LDDK), no kuras nāca piedāvājums saistīt veselības aprūpes pieejamību ar darba nodokļu nomaksu, sistēmā saskata ieguvumus, tomēr nenoliedz arī riskus. "Galvenais ieguvums - jaunā sistēma ļāva palielināt mediķu atalgojumu, un no nākamā gada nodrošinās darba nodokļu maksātājiem un no maksājuma atbrīvotajām kategorijām labāku veselības aprūpes pieejamības līmeni," uzsvēra LDDK sociālās drošības eksperts Pēteris Leiškalns. Viņš gan atzina, ka jaunajā sistēmā ir arī vairāki būtiski riski, proti, neapdrošināto personu veselības līmeņa iespējama pasliktināšanās, kā arī izmaksu pieaugums saistībā ar novēlotas ārstēšanas gadījumu skaita pieaugumu. Tāpat kā sistēmas trūkumu varot uzskatīt to, ka personām bez ienākumiem, sākot no 2020.gada, būs jāmaksā piecas reizes vairāk nekā, piemēram, minimālās algas saņēmējiem, piebilda Leiškalns.

Pēc LDDK datiem, 69% konfederācijas aptaujāto uzņēmumu, kuru kopējais apgrozījums ir 2,9 miljardi eiro un nodarbināto skaits - 40 590, nodrošina veselības apdrošināšanu, 63% apmaksā virsstundas, bet 80% nodrošina obligātās veselības pārbaudes. Vienlaikus darba devēji gada laikā saviem darbiniekiem apmaksā vairāk nekā 260 000 slimības dienu, turklāt 63% uzņēmumu papildu izmaksas rada darbinieku aizvietošana.

Latvijas Veselības un sociālās aprūpes arodbiedrības (LVSADA) priekšsēdētājs Valdis Keris ir pārliecināts, ka apdrošināšanas ieviešana dos lielāku finansējumu nozarei, kas tajā strādājošajiem nozīmēs divas pozitīvas pārmaiņas - lielākas iespējas palīdzēt pacientiem, kā arī atbilstošāku darba samaksu. Vienlaikus ne tik labā ziņa esot nākamgad mediķu darbā paredzamais pakalpojumu šķirošanas elements.

Līdzīgi Latvijas Slimnīcu biedrības (LSB) priekšsēdētāju Jevgēņiju Kalēju satrauc apdrošināšanas praktiskā puse. Viņš uzskata, ka apdrošināšanas ieviešana ārstam un slimnīcai uzliks papildu pienākumu - identificēt cilvēkus, kuri veikuši sociālās iemaksas. Tas būšot nepamatots slogs, īpaši tagad, kad Latvijas medicīnas nozarē trūkst darbaspēka. Biedrības vadītāju arī satrauc, kā tiks ieviesta apdrošināšana un cik tas izmaksās slimnīcām. Pagaidām šie jautājumi ir neskaidri, jo nav gatava datubāze, kurā tiks uzkrāta informācija par cilvēkiem, kuriem pienāksies valsts apmaksātās veselības aprūpes pilnais pakalpojumu grozs. Datubāzei jābūt gatavai līdz septembrim.

Latvijas Māsu asociācijas (LMA) valdes locekle Ilze Neparte valsts veselības apdrošināšanu kopumā vērtē pozitīvi - lai arī finansējums no tās neienākšot ātri, ilgtermiņā rezultāts, viņasprāt, būs labs. Arī LMA valdes locekle Līga Ārente uzskata, ka apdrošināšanas ieviešana ir vienīgais risinājums, kā iegūt papildu finansējumu veselības nozarei. "Sistēma noteikti nebūs ideāla, jo ideāls nepastāv, bet to noteikti varēs pastāvīgi pilnveidot," sacīja Ārente.

Iedzīvotāju grupa, kuru īpaši varētu ietekmēt gaidāmās izmaiņas, ir cilvēki ar invaliditāti. Latvijas cilvēku ar īpašām vajadzībām sadarbības organizācijas "Sustento" Pacientu informācijas un tiesību aizsardzības centra vadītāja Irīna Meļņika norādīja, ka patlaban ar apdrošināšanas ieviešanu saistās daudz neskaidrību. "Sustento" satrauc, ka atsevišķas cilvēku grupas informācijas trūkuma un finansiālu apstākļu dēļ varētu palikt ārpus veselības aprūpes pilnā groza, piemēram, cilvēki ar trešās invaliditātes grupu. Meļņika pieļāva, ka cilvēki pie ārsta vērsīsies novēloti, sadārdzinot ārstniecības izmaksas un uzliekot papildu slogu labklājības budžetam. Tāpat Meļņika uzskata, ka būs cilvēki, kurus sistēma mudinās iekļūt kādā grupā, kam pienākas valsts atbalsts, piemēram, iegūstot trūcīgā vai bezdarbnieka statusu. Tas nozīmē, ka izmaiņas netieši varētu pamudināt cilvēkus kļūt par pabalstu saņēmējiem tā vietā, lai rosinātu aktīvi iesaistīties darba tirgū.

Nav vienprātības par veselības aprūpes groziem

No 2019. gada visiem Latvijas iedzīvotājiem pienāksies veselības aprūpes pamata grozs, kurā iekļauta neatliekamā palīdzība, tostarp grūtniecības un dzemdību aprūpe, valsts vēža skrīnings, procedūras pacientiem ar nieru mazspēju, ģimenes ārsta aprūpe, kā arī kompensējamās zāles personām ar psihisku saslimšanu, atkarībām, cukura diabētu un infekciju slimībām. Pamata grozā plāno iekļaut arī onkoloģisko ārstēšanu, kā arī sirds un asinsvadu slimību diagnostiku. Savukārt pilnajā grozā, kas par valsts naudu pienāksies apdrošinātajām personām, būs primārā aprūpe, aprūpe mājās, laboratoriskie izmeklējumi ar speciālista nosūtījumu, ārstēšanās slimnīcā un citi pakalpojumi. Vienlaikus valsts veselības apdrošināšanas ieviešana neatcels pacientu līdzmaksājumus, kuri, saņemot pakalpojumu, būs jāveic tāpat kā līdz šim.

Tomēr domas par pamata groza saturu nozaru organizāciju vidū atšķiras - daļu tas apmierina, bet daļa tajā vēlas izmaiņas. Piemēram, LVSADA priekšsēdētājs uzskata, ka atbalstāmas ir pēc iespējas mazākas atšķirības starp groziem. Pēc Kera domām, nebūtu taisnīgi, ja viena daļa iedzīvotāju būtiski tiktu attālināta no veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas.

Savukārt Māsu asociācijas pārstāvju vidū domas par pamata grozu atšķiras. LMA valdes locekle Neparte uzskata, ka tas ir pietiekams, savukārt valdes locekle Ārente pārstāv viedokli, ka pamata grozs vienmēr būs nepietiekams. Vienlaikus viņa saprot, ka grozi jāveido atbilstoši iespējām, lai neradītu "kārtējo formālo lietu", kas realitātē nedarbojas un vairo cilvēku neapmierinātību.

Vienlaikus ģimenes ārstu pārstāve Veide uzskata, ka ar šādu grozu dalījumu aprūpes pieejamības trūkums saglabāsies visiem. Pacienti ar slimībām, kuras ir ārpus minimuma, piemēram, reimatoloģiskās slimības, acu slimības un vairogdziedzera slimības, nesaņemot valsts atbalstu ārstēšanai, var zaudēt darbspējas un, iespējams, pat iegūt invaliditāti.

Arī LĀB viceprezidente uzskata, ka pamata grozs ir ļoti ierobežots. Kaut arī tas tagad ir plašāks, nekā VM sākotnēji plānoja, Aizsilniece skeptiski vērtē arī jaunāko piedāvājumu. "Ja skatāmies tikai brīnišķīgos attēlus, var likties, ka viss ir kārtībā. Ja iedziļināmies uzrakstītajā, tad rodas lielas pārdomas. Piemēram, neatliekamās palīdzības grozā ir pateikts, ka dzīvības funkciju uzturēšanu pacientam nodrošinās tikai 30 dienas. Kas notiks pēc tam? Pacientu atslēgs, jo nav veicis maksājumus vai ģimenes locekļiem būs jāņem aizņēmums, lai samaksātu un uzturētu sava tuvinieka vitālās funkcijas," jautā LĀB pārstāve.

Pamata grozu kritizē arī LVEA vadītāja Behmane, kura neizprot grozu veidošanas principus, turklāt uzskata, ka patlaban pamata grozā ietvertie pakalpojumi nosaukti ļoti vispārīgi. Eksperte norādīja, ka racionāla pakalpojuma groza veidošanu ietekmē vairāki aspekti, piemēram, Latvijā joprojām nav izveidota veselības aprūpes pakalpojumu klasifikācijas sistēma, kas palīdz saprast, kādus pakalpojumu veidus un tiem atbilstošus pakalpojumus valstij jāapmaksā, kā arī netiekot lietota veselības tehnoloģiju novērtēšanas pieeja. Tāpat neesot plānots nošķirt pakalpojuma lietderības un cenas novērtēšanu no maksāšanas funkcijas, kas stimulētu pamatota groza un tarifu veidošanu. Behmane uzskata, ka divu grozu pieeja tikai turpina stimulēt neefektivitāti sistēmā. Viņa ir pārliecināta, ka veselības uzlabošanās cilvēkiem var tikt nodrošināta tikai secīgu integrētu pakalpojumu rezultātā, kam jaunā sistēma var būt šķērslis.

Ministre pārliecināta - daļa iedzīvotāju nevarēs atļauties brīvprātīgās iemaksas

Tiem, kas neveic nekāda apmēra sociālās iemaksas, nākamgad jārēķinās ar noteiktu maksu, lai kvalificētos pilnajam veselības aprūpes grozam. Pirmās brīvprātīgās iemaksas iedzīvotāji varēs sākt maksāt no šī gada 1. septembra. Pakalpojumu saņemšanai šogad iemaksas jāveic 1% apmērā no minimālās mēnešalgas jeb 51,60 eiro gadā, nākamgad - 3% jeb 154,80 eiro, bet 2020.gadā - 5% jeb 258 eiro.

Maija sākumā Čakša pauda, ka veselības apdrošināšanas iemaksas būtu jāveic aptuveni 100 000 līdz 300 000 cilvēku, tomēr patlaban ministre apgalvo, ka skaits nebūšot tik liels. Bez valsts veselības apdrošināšanas palikušo personu skaits varētu būt desmit reizes mazāks, nekā sākotnēji lēsts - iemaksas varētu nākties veikt apmēram 30 000 cilvēku, un šo cilvēku vidū būs arī tādi, kuri nevarēs atļauties veikt iemaksas, atzīst ministre. Precīzi aprēķini gan būšot zināmi, kad būs gatava apdrošināto personu datubāze, un tas varētu notikt septembrī. 

Nozares organizācijas satraukušās par konkrētām iedzīvotāju grupām, kurām pieeja aprūpei varētu būt ierobežota. Piemēram, LĀB satrauc pacienti ar veselības problēmām, kuri nav nokārtojuši invaliditāti, pacienti pirmspensijas vecumā, kuri pazaudējuši darbu, jaunieši, kuri sāk radošo darbību vai jaunu biznesu, kā arī individuālā darba veicēji, piemēram, amatnieki.

Vienlaikus "Sustento" pārstāve Meļņika norādīja, ka iedzīvotāju grupa, kuru jaunā kārtība varētu ietekmēt īpaši negatīvi, ir cilvēki ar trešo invaliditātes grupu. Šie cilvēki mēnesī saņem sociālā nodrošinājuma pabalstu 44 eiro apmērā, un viņiem bieži ir smagas hroniskas slimības, kas neļauj pilnvērtīgi iekļauties darba tirgū, viņa skaidroja. "Cilvēki ar trešās grupas invaliditāti nav iekļauti valsts apdrošināto grupu skaitā, bet solījumi to izdarīt nākotnē ir ļoti nepārliecinoši," teica Meļņika. 

Savukārt LVSADA priekšsēdētājs atgādināja, ka jaunajā kārtībā paredzētas vairāk nekā 20 atvieglojumu kategorijas. Pēc Kera paustā, šajā jautājumā no likumdevēju puses ievērota pietiekami saudzējoša nostāja. Viņš gan sacīja, ka vienmēr var saskatīt mīnusus, jo nekas nav pilnīgi balts vai melns. Apdrošināšana pārņemta no citu valstu pieredzes, piemēram, Lietuvas un Igaunijas, un neesot dzirdēts, ka šajās valstīs būtu sākusies epidēmija vai masveida iedzīvotāju bojāeja, piebilda Keris.

Tikmēr LMA valdes locekle Neparte uzskata, ka valsts apdrošināto grupu daudzums ir par lielu un to vajadzētu pārskatīt.

Vēlas pacientu "filtru" pirms nonākšanas pie ārsta

Valsts veselības apdrošināšanas ieviešana ne tikai nodrošinās ar finansējumu veselības nozari un ieviesīs izmaiņas iedzīvotāju dzīvē, bet arī ietekmēs mediķu darbu.

Ārstu biedrības viceprezidente norādīja, ka no nākamā gada ārstiem būs jādomā ne tikai par pacienta ārstēšanu, bet arī par groziem un to, ko un kuram pacientam drīkst darīt, turklāt ievērojami pieaugšot arī birokrātiskais slogs.

Arī LVSADA priekšsēdētājs sacīja, ka mediķiem biežāk var nākties atteikt valsts apmaksātu pakalpojumu. Šī iemesla dēļ Kerim svarīgi, lai šķirošanas procedūra būtu pēc iespējas attālināta no ārstniecības procesa, proti, jābūt iepriekšējam posmam jau administrēšanas līmenī, lai cilvēks pie ārstniecības procesa nonāk, jau "izejot filtru".

Savukārt LMA pārstāve Ārente atzīmēja, ka apdrošināšanas ieviešana ietekmēs arī medicīnas māsu darbu. "Būs grūtāk, jo būs jāskaidro, kāpēc vairs nevar dabūt to, ko līdz šim. Citādi - būs vieglāk, jo pastāv iespēja, ka cilvēki aizdomāsies un sāks vairāk par sevi rūpēties," skaidroja asociācijas valdes locekle.

Arī nākamgad līdzšinējie izaicinājumi nepazudīs

Aptaujātie mediķi ir pārliecināti, ka arī jaunajā kārtībā līdzšinējie izaicinājumi Latvijas veselības aprūpē saglabāsies. LĢĀA pārstāve Veide uzskata, ka saglabāsies tie paši izaicinājumi, kas valsts veselības aprūpes sistēmai bijuši raksturīgi pēdējos piecus gadus, tostarp veselības aprūpes pieejamību būtiski ierobežos kvalificētu medicīnas speciālistu un efektīvu medicīnas tehnoloģiju trūkums.

Savukārt Keris pārliecināts, ka arī turpmāk lielākais veselības aprūpei novirzītais finansējums nāks no citiem budžeta avotiem - ar to jārēķinās partijām un valdībai. Valstij jāpierod pie domas, ka nāksies veikt zināmu finanšu pārdali starp nozarēm, lai to budžets atbilstu labai starptautiskai praksei. Pirmkārt, tas attiecināms uz veselības aprūpi – tai atvēlētajam finansējumam 2020. gadā jāsasniedz 4% no iekšzemes kopprodukta, uzsvēra Keris. 

Tikmēr LĀB viceprezidente veselības aprūpi nākamgad raksturo kā "diezgan neparedzamu darbību mīklaini miglainos apstākļos". Viņa nav droša, ka sabiedrība var būt pilnīgi pārliecināta, ka visi dati par Latvijas iedzīvotājiem un viņu veiktajiem nodokļu maksājumiem, kā arī veselības apdrošināšanas iemaksām būs pieejami mediķiem.

Savukārt Behmane uzskata, ka jaunā finansēšanas sistēma Latvijā pamatā ir tā pati vecā, tai tikai nācis klāt viens iezīmēts finansējuma avots - sociālā nodokļa daļa, kas kopējā finansējumā veido ne vairāk kā 10%. Tā kā arī turpmāk lielākā finansējuma daļa nāks no vispārējiem nodokļiem, Behmane neprognozē augsto privāto maksājumu daļas vai darba devēju atbalstīto privāto apdrošināšanas polišu daļas mazināšanos. Lai runātu par vispārējas veselības apdrošināšanas sistēmas ieviešanu, vienlaikus būtu arī jāparedz izmaiņas attiecībā uz visu finansējuma avotu konsolidāciju šajā sistēmā, viņa uzskata.

Raksta autore: Agnija Antanoviča