Urīna nesaturēšana vīriešiem: ķirurģiskās ārstēšanas jaunākās tendences
Guntars Sperga, Zaiga Vītoliņa,
Vilnis Lietuvietis
Uroloģijas klīnika,
Rīgas Austrumu klīniskā
universitātes slimnīca
2011.gada 12.martā Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Uroloģijas klīnikā tika veikta jauna, unikāla operācija pacientam ar izteiktu urīna saturēšanas problēmu pēc radikālas pirms diviem gadiem veiktas prostatektomijas sakarā ar priekšdziedzera vēzi. Operāciju veica Uroloģijas klīnikas ārsti kopā ar Viļņas Universitātes slimnīcas Uroloģijas klīnikas docenti Aušru Čerņauskieni.
Eiropā vīriešiem prostatas vēzis ir otrais biežākais audzējs ar incidenci 214 gadījumos uz 1000 vīriešiem. Salīdzinot datus kopš 1985.gada, ir vērojama prostatas vēža izplatības pieauguma tendence, līdz ar to arī pieaug prostatas vēža ķirurģiskas ārstēšanas biežums. Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Uroloģijas klīnikā gadā veic ap 180 prostatas vēža operācijas, kas ir lielākais skaits Latvijā. Pēc operācijas inkontinenci iedala vieglā (pacientam simptomus izraisa klepošana, šķaudīšana), vidējā (izraisa minimāls stress – staigāšana), stipri izteiktā (inkontinence – pacientam atrodoties horizontālā stāvoklī).
Transuretrālas rezekcijas komplicējas 1% gadījumos ar urīna nesaturēšanu, bet radikālu prostatektomiju gadījumos tā ir bieža komplikācija. Viegla stresa inkontinence ir no 4% līdz pat 50% gadījumu, stipri izteikta stresa inkontinence no 0 līdz 15%. Šī komplikācija stipri ietekmē turpmāko dzīves kvalitāti, jo sagādā izteiktas neērtības – biežu ieliktnīšu mainīšanu, mitruma sajūtu, sociālo atstumtību un vientulību. Pēc ķirurģiskas ārstēšanas risku attīstīties inkontinencei paaugstina sekojoši pirmsoperācijas faktori: pacienta vecums, apakšējo urīnceļu simptomi, infekcijas, funkcionālo un kognitīvo spēju mazināšanās, neiroloģiskas saslimšanas, pirmsoperācijas kontinences stāvoklis. Intraoperatīvie faktori – ķirurģa pieredze, izvēlētā ķirurģiskā taktika, pieejamais instrumentārijs. Inkontinences attīstības risku ietekmē arī pēcoperācijas faktori.
Vīrieša iegurņa anatomijas un fizioloģijas labāka izpratne samazina inkontinences riska attīstību mūsdienās. Operāciju laikā tiek maksimāli saudzēts urīnpūšļa kakls un ārējais urīnizvadkanāla sfinkters. Pacientiem, kuriem saglabāts vai minimāli bojāts neirovaskulārais pinums, ir mazāks komplikāciju procents (labāka seksuālā funkcija un mazāki inkontinences rādītāji).
Izmeklēšana
Veiksmīgas ārstēšanas pamatā ir primāra izmeklēšana, kura ietver anamnēzi, kas skar pacienta ikdienas paradumus (izdzertā šķidruma daudzums, inkontinences izteiktība, alkohola lietošana u.c. ietekmējoši faktori), un pacienta fizikālu izmeklēšanu (atlieku urīns, urīna analīze, seruma kreatinīna līmenis, ja ir aizdomas par nieru bojājumu). Diagnozes precizēšanai un inkontinences izvērtēšanai noder urinācijas biežuma/tilpuma dienasgrāmata, kurā tiek atzīmēts urinēšanas biežums, urīna tilpums, nesaturēšanas epizodes un faktori, kas tās provocē. Ieliktnīšu tests ļauj objektīvi mērīt urīna izdalīto daudzumu. EAU rekomendē arī inkontinences anketas īso formu (ICIQ-SF), kura ārstam sniedz izsmeļošu informāciju.
Tālāka pacienta izmeklēšana ietver cistouretroskopiju, kas ļauj izvērtēt urīnizvadkanāla veselumu, sfinktera stāvokli, striktūras, urīnpūšļa pataloģijas. Ārstam ir jāizvērtē pacienta urodinamika, Valsava noplūdes punkta spiediens, sfinktera elektromiogrāfijas nepieciešamība.
Ārstēšana
Pastāvīgu vai intermitējošu urīnpūšļa katetrizāciju ieteicams lietot īslaicīgā laika periodā, ja inkontinenci nevar kontrolēt ar uzsūcošiem ieliktnīšiem vai pacients gaida ķirurģisku ārstēšanu. Atgriezeniska urīnceļu infekcija, urīnizvadkanāla traumas un urīnpūšļa konkrementi ir nozīmīgas komplikācijas, kas saistītas ar nepārtrauktu katetrizāciju. Intermitējošie katetri ir ievērojami komfortablāki, mazāk sāpīgi, mazāk restriktīvi un rada mazāk sarežģījumu nekā pastāvīgie. Inkontinences problēmas risināšanai var lietot absorbējošos produktus. (Multicentriskos pētījumos pierādīts, ka svarīgākais kritērijs konkrēta produkta izvēlei ir tā absorbcijas spējas un noplūdes neesamība.)
No 6. jūnija līdz 31. jūlijam Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca kopā ar SIA SCA Hygiene Products rīkoja akciju pacientiem pēc radikālas prostatektomijas, kuriem izveidojusies urīna inkontinence. Akcijas ietvaros pacientiem bija iespēja apmeklēt Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Uroloģisko ambulanci (Hipokrāta iela 4, 225. un 226. kabinets), kā arī LOC un klīnikas Gaiļezers uroloģisko nodaļu un saņemt izsmeļošu informāciju un bezmaksas higiēnisko preču paraugus, kā arī izmēģināt piedāvātos ieliktnīšu variantus un izvēlēties sev vispiemērotāko. Higiēnisko preču ražotājs TENA piedāvāja vairāku veidu, izmēru (pacientam tika mērīts gurnu apkārtmērs un ar tabulu palīdzību noteikts optimālais ieliktnīša izmērs) un uzsūkšanās spēju ieliktnīšus. Akcijas ietvaros pacientiem arī izsniedza kuponu, ar kuru var iegādāties piedāvāto TENA produkciju ar 20% atlaidi Mēness aptiekās, kas atrodas Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas klīnikā Gaiļezers un LOC.
Neinvazīva ārstēšana ir pirmās rindas izvēle agrīniem inkontinences simptomiem (no 6 līdz 12 mēnešiem pēc ķirurģiskas ārstēšanas). Pacientam var ieteikt stiprināt iegurņa muskulatūru (vingrinājumi un vingrinājumi ar atgriezeniskās saites palīdzību), iegurņa diafragmas elektrisko stimulāciju, dzīvesveida maiņu, taču šo pasākumu efektivitāte ir viduvēja. Protams, pastāv iespēja inkontinenci ārstēt medikamentozi, taču vairākos nejaušinātos pētījumos ir pierādīta šādas ārstēšanas salīdzinoši mazā efektivitāte, kaut gan antiholīnerģisko preparātu pielietošana ir apsverama akūto inkontinences simptomu mazināšanai.
Pašlaik pastāv vairākas ķirurģiskas ārstēšanas iespējas. Mākslīgu urīnizvadkanāla sfinkteru (Artificial Urinary Sphincter; AUS) uzskata par zelta standartu stresa inkontinences ārstēšanai pēc radikālas prostatektomijas, piedāvājot augstu problēmas atrisināšanas iespējamību. Mākslīgu urīnizvadkanāla sfinkteru pirmais izstrādāja Dr. Scott 1973. gadā. Laika gaitā tas piedzīvoja vairākkārtējus uzlabojumus, un pašlaik jaunākais modelis ir AMS 800. Tas sastāv no uzpūšamas manšetes, kas tiek ievietota ap urīnpūšļa kaklu un urīnizvadkanāla bulbāro daļu. Sūkņa mehānismu ievieto zemādā, parasti sēkliniekos, kur tas tiek viegli aktivizēts un deaktivēts (uzpūsta un izsūknēta manšete). To ar izturīgām caurulītēm savieno ar rezervuāru, kas ir pildīts ar izotonisku rentgenpozitīvu šķidrumu, kurš ļauj ātri atklāt mehānisma darbības šķidruma zudumus. Šai gadījumā pacientiem ir jābūt gan fiziski, gan mentāli spējīgiem rīkoties ar mehānismu. Vienlaikus šim ķirurģiskajam ārstēšanas veidam ir šādas komplikācijas: urīnizvadkanāla atrofijas, darba šķidruma noplūšana, manšetes erozija, infekcija (2-10%), urīna retence, inkontinences recidīvs (3-9%). Atkārtotu revīziju procents sasniedz 9%, implants turpinās darboties arī pēc 15 gadiem 75% gadījumu. Līdz ar to mūsdienās arvien lielāku lomu ieņem protēžu (slingu) pielietojums, kam ir labi rezultāti. AdVance tipa slinga protēze ir viena no modernākajām. Šī metode pirmoreiz Latvijā tika izmantota Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcā, veicot operāciju pacientam 12. martā.
Pacientu atlases kritēriji operatīvai ārstēšanai ar protēzes (slinga) pielietošanu
Pacientam ir jābūt reziduālai sfinktera funkcijai. Vidējas un vieglas pakāpes inkontinences gadījumā ar šo metodi var sasniegt labus rezultātus, bet smagos gadījumos ārstēšana ir sekmīga tikai gadījumā, ja ir saglabāta daļa no sfinktera. Ideāli piemērots kandidāts ir vīrietis pēc radikālas prostatektomijas bez iepriekšējas ārstēšanas (radioterapijas, iepriekšējām operatīvas ārstēšanas rētām).
Kontrindikācijas AdVance slinga pielietošanai:
* Urīnceļu infekcija;
* Pacients ar asinsreces traucējumiem;
* Plavix un aspirīns jāatceļ 2 nedēļas pirms operācijas;
* Nieru mazspēja ar augšējo urīnceļu relatīvu obstrukciju;
* Musculus detrusor vesicae vājums.
Vēsture
Vienu no pirmajām urīnizvadkanāla kompresijas metodēm ar protēzes pielietošanu aprakstīja JL. Berry 1961. gadā. Protēze bija no akrila un to nostiprināja zem bulbokavernozajiem muskuļiem, lai paceltu un sašaurinātu pars bulbaris urethra mazliet distālāk no uroģenitālās diafragmas. Vēlāk šo procedūru modificēja, stiprinot protēzi pie iegurņa kaula un kaunuma kaula ar tērauda stiepli. Neskatoties uz metodes pilnveidošanu, pastāvēja augsts komplikāciju risks (perineālās sāpes un fistulu veidošanās) un salīdzinoši neliels efekts, kas noveda pie metodes lietošanas izbeigšanas.
Nākamais solis cīņā ar inkontinenci bija Kaufmaņa I tipa antiinkontinences operācija, kas ietvēra Cruris corpus cavernos krustošanu virs Bulbous urethra, lai veicinātu urīnizvadkanāla kompresiju, bet veiksmīgas ārstēšanas rezultāts bija tikai trīsdesmit procentos gadījumu.
Šim operāciju veidam sekoja vairākas modifikācijas. Tā Kaufmaņa II tipa operācija Cruris corpus cavernos satuvināja viduslīnijā, lietojot politetrafluoretilēna cilpu. Šādā veidā operācijas efektivitāte pieauga līdz 50 procentiem. Turpretī Kaufmaņa III tipa operācijā lietoja ar silikona gēlu pildītas hemisfēriskas protēzes, kas palielināja kontinences sasniegšanu 70% gadījumu.
Urīnizvadkanāla slings, izmantojot transobturatoro pieeju, ir nesena ķirurģiskās ārstēšanas opcija ar postprostatektomiju saistītas inkontinences pacientiem. Šīs protēzes galvenā atšķirība (AdVance Male Sling) no iepriekšējiem vīrieša slinga variantiem ir tās novietojums maksimāli proksimāli corpus spangiosus bulbus daļai. AdVance vīriešu slinga sistēmu izveidoja Insbrukā (Austrijā) praktizējoši ārsti Dr. Gozzi un Dr. Rehder
2004. gadā.
Ķirurģiskā tehnika
Transobturatoria slingu ievieto caur vidējo perineālo griezienu, musculus bulbospongiosus tiek pārdalīts viduslīnijā un pavirzīts laterāli. Operācijas laikā mobilizē centrālās cīpslas corpus spongiosus un pārdala asā ceļā, lai ļautu iestiepuma brīvu bulbus penis relokalizāciju. Caur foramen obturatorium augšējo mediālo daļu tieši zem adductor longus cīpslas ievada adatu (spinālās punkcijas adatu) leņķī starp bulbus un ramus ischiopubicus pirksta kontrolē. Ņem spirālveida adatu, kas novietota pret grieziena viduslīniju 45 grādu leņķī. Ievada adatu laterāli gar ramus ischiopubicus.
Pie adatām pievieno protēzes galus un izvelk caur jaunizveidoto kanālu, kas ir izveidots caur foramen obturatorium. Atkārto šo pašu etapu pretējā pusē un velk abas protēzes puses vienlaicīgi un ar vienādu spēku. Pārliecinās, ka tīkliņš cieši pieguļ corpus spongiosus; protēzes centrālo daļu maigi piešuj pie corpus spongiosus ar uzsūcošu materiālu. Protēzes galus viegli pavelk tā, lai iestiepuma spēka moments radītu kraniokaudālu trakciju, tādējādi protēze relokalizē bulbus urogenitalis aptuveni 2 cm uz augšu, atbalstot mugurējo urīnizvadkanāla daļu un urīnpūšļa kaklu. Tad nogriež protēzes brīvos galus un šuj brūci pa kārtām, sākot ar musculus bulbospongiosus. Šis variants nodrošina visefektīvāko urīnpūšļa kakla aizvēršanu miera laikā. Pateicoties šai metodei, ir minimāla urīnizvadkanāla kompresija. Ja netiek panākta pēcoperācijas kontinence vai attīstās pēcoperācijas urīna retence, var atkārtotu manipulāciju laikā implantu regulēt, savelkot vai atlaižot protēzi un panākot vēlamo urīnizvadkanāla kompresiju.
Komplikācijas
Agrīnajā pēcoperācijas periodā biežākās komplikācijas ir: urīna retence (kontrolē ar katetrizāciju), sēklinieku hematomas, sēklinieku urinomas (koriģē ķirurģiski urīnizvadkanāla bojājumus), pārejošas sēklinieku sāpes (19,5%), brūces infekcija ar pavadošu drudzi (0,4%). Vēlīnajā pēcoperācijas periodā var būt erozijas, persistējoša inkontinence un urīnceļu infekcija (0,4%). Saskaņā ar dr. Wilhelm pētījumu, kurā bija iesaistīts 101 pacients, slinga korekcija pēc operācijas bija nepieciešama 38,6% gadījumu, tai skaitā 9,9% bija nepieciešama slinga protēzes atslābināšana vispārējā anestēzijā sakarā ar urīna retenci, 28,7% bija nepieciešama slinga protēzes pievilkšana lokālā anestēzijā. Otrreizēja atkārtota slinga protēzes pievilkšana tika veikta 6,9%, bet trešo reizi – 3% pacientu.
Pēcoperācijas periods
Pacientam vismaz 6 nedēļas jāievēro piesardzība, atturoties no dzimumattiecībām, 2 nedēļas neceļot neko smagāku par 4,5-6,8 kg, izvairoties no tādām fiziskām aktivitātēm kā tupēšana, pārlieka liekšanās, rāpšanās (kāpšana augstos transporta līdzekļos), ekstrēma kāju paplešana, riteņbraukšana, jogas nodarbības.
Klīnikas pieredze
12. martā operētajam pacientam pēcoperācijas periods noritēja apmierinoši. 3 mēnešus pēc operācijas ir pilnīga urīna saturēšana (kontinence). Uroloģijas klīnikas vadītājs Vilnis Lietuvietis uzsver, ka ar šo operāciju pacients, kuram līdz šim nācās vairākkārt dienā mainīt autiņbiksītes un justies atkarīgam no citiem, ir atgriezies aktīvā sociālā dzīvē. Patlaban operācija netiek apmaksāta no valsts budžeta līdzekļiem un pacients pats iegādājās implantu, par to maksājot apmēram 1400 eiro. Speciālisti uzskata, ka Latvijai vidēji būtu nepieciešamas 10-15 šādas operācijas gadā, lai cilvēku ne tikai izārstētu no prostatas vēža, bet arī nodrošinātu viņam kvalitatīvu dzīvi pēc veiktās ārstēšanas.
Vēres: Medicine redakcijā
Foto: Stock.XCHNG
