Pilnveidotas rekomendācijas intensīvi ārstējamu pacientu prioritizēšanai Covid-19 laikā

Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociācija (LARA) un Latvijas Ārstu biedrība (LĀB), piesaistot Latvijas vadošos ekspertus reanimatoloģijā, anestezioloģijā, medicīnas ētikā un tiesībās, ir būtiski pilnveidojušas rekomendācijas par intensīvi ārstējamu pacientu prioritizāciju Covid-19 pandēmijas ārkārtas situācijas apstākļos. Ņemot vērā ekspertu un pacientu organizāciju ieteikumus, rekomendācijās ir būtiski paplašināti prioritizācijas kritēriji, kā arī izņemts vecuma kritērijs, apskatīts arī jautājums par pacienta gribas izteikšanu un tās nozīmību ārstēšanas taktikas izvēlē.

Joprojām pastāv draudi, ka Covid-19 pandēmijas laikā intensīvās terapijas (IT) medicīnas resursu pieprasījums var pārsniegt intensīvās terapijas nodaļās (ITN) pieejamo hospitalizācijas un ārstniecības kapacitāti, tāpēc jaunajā dokumentā ir pilnveidoti šo resursu sadales principi krīzes apstākļos. IT resursu izmantošanas principi balstīti uz starptautiskos medicīnas ētikas dokumentos iekļautajām pamata normām, kā arī uz Itālijas, Austrijas, Vācijas, Lielbritānijas, Šveices un ASV pieredzi un rekomendācijām. Izstrādātās rekomendācijas tiks nosūtītas Veselības ministrijai iekļaušanai Valsts katastrofu medicīnas plānā 2020.

Rekomendācijās uzsvērts, ka Latvijas valdībai un valsts veselības aprūpes sistēmai ir pienākums pēc iespējas labāk nodrošināt visiem atbilstošu veselības aprūpi. Tomēr tas var nebūt iespējams katastrofu vai pandēmiju laikā, kad veselības resursi, iespējams, būs ierobežoti. Prioritāšu noteikšana un resursu normēšana šajā kontekstā nozīmē traģisku izvēli, taču šīs traģiskās izvēles var ētiski pamatot. Dokumentā arī teikts, ka ārkārtas situācijā veselības aprūpes darbinieku rīcība ir jāturpina balstīt uz medicīnas ētikas pamatprincipiem, nepieļaujot nekāda veida diskrimināciju un cenšoties glābt pēc iespējas vairāk dzīvību.

Lēmumus par ierobežotu IT resursu sadali un prioritizēšanu konkrētiem pacientiem/pacientam pieņem ārstu konsilijs (ne mazāk kā triju ārstu apspriede, no kuriem vismaz viens ir anesteziologs - reanimatologs). Lēmumus par pacientu ārstēšanas uzsākšanu pieņem, izvērtējot pacientu IT uzsākšanas mērķtiecību - stacionēšana ITN balstīta uz slimības smaguma pakāpi, blakus slimību klātbūtni, citu orgānu mazspēju un tās novēršamību. Vispirms arī jānoskaidro pacienta griba un jāformulē ārstniecības mērķi. Ja pacienta griba ir pagarināt dzīvi par katru cenu, neskatoties uz iespējamo dzīves kvalitāti, tad nepieciešams paskaidrot ierobežoto resursu apstākļus. Ja pacients nevēlas noteiktas ārstniecības metodes (endotraheālo intubāciju, MPV, kardiopulmonālo reanimāciju, u.c.), to nepieciešams fiksēt medicīniskajā dokumentācijā un tās nav jāveic.

Attiecībā uz uzņemšanu ITN vislielākā prioritāte ir jāpiešķir iespējami lielākam pacientu skaitam, kuru prognoze attiecībā uz izrakstīšanos no slimnīcas pēc atrašanās intensīvās terapijas nodaļā ir laba, t.i., pacienti, kuri no izmantotās intensīvās terapijas gūs vislielāko labumu. Princips "kas pirmais nāk, tas pirmais saņem" nav spēkā.

Vecums, invaliditāte vai demence paši par sevi nav piemērojami kā kritēriji. Parasti pacientiem, kuriem nepieciešama intensīva terapija, slikta īstermiņa prognoze automātiski neizriet tikai no vecuma, invaliditātes vai demences. Tomēr gados vecāki cilvēki biežāk cieš no blakusslimībām un vecums ir mirstības riska faktors. Arī invaliditāte nav prognostiskas nozīmes faktors; tomēr personām ar invaliditāti var būt blakus saslimšanas, kas tieši vai netieši saistītas ar to.

Pieņemot lēmumu turpināt tikai paliatīvo terapiju, jāņem vērā konservatīvas ārstēšanas stratēģijas bez mākslīgās plaušu ventilācijas, nodrošinot individuāli piemērotu paliatīvo terapiju un miršanas procesu tam vislabāk piemērotajā slimnīcas nodaļā. Ja pacientam tiek atteikta ievietošana ITN, ārstiem ir pienākums lēmumu izskaidrot pacientam vai tuviniekiem atbilstoši Pacientu tiesību likumam, kā arī pamatojumu fiksēt pacienta medicīniskajos dokumentos, ko paraksta visi konsilija dalībnieki.

Pacienti tiek iedalīti četrās grupās, katrai grupai piešķirot prioritātes krāsu:

• ZILĀ – pacientiem ir prognozējama augsta mirstība, tādēļ tiek nodrošināta adekvāta paliatīva terapija (minimāla uzturoša neinvazīva terapija). Šo pacientu terapijas mērķi tiek pārskatīti tad, ja atbrīvojas resursi vai palielinās to pieejamība;

• SARKANĀ – pacientiem ir viena orgāna mazspēja (piemēram, pneimonija) un viņiem jānodrošina maksimālā pieejamā ārstēšana, jo viņu atveseļošanās potenciāls ir augsts;

• DZELTENĀ – polimorbīdi pacienti ar stabilu kompensācijas pakāpi hroniski noritošajai pataloģijai, un viņiem tiek nodrošināta intensīvā terapija, ieskaitot mākslīgo plaušu ventilāciju (tālāk - MPV) tikai tad, ja tajā pašā laikā nav pretendentu no sarkanās grupas. Šo pacientu terapijas mērķi tiek pārskatīti brīdī, ja atbrīvojas resursi vai palielinās to pieejamība;

• ZAĻĀ – pacientu grupa, kura izdzīvos arī bez IT (tajā skaitā MPV).

Rekomendāciju tapšanā piedalījusies Veselības ministrija, Latvijas lielākās slimnīcas, Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienests, Latvijas Ārstu biedrība, Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociācija, Tiesībsargs, kā arī vadošās pacientu organizācijas – "AGIHAS", "Sustento", "Apeirons", "Dzīvības koks", Latvijas Reto slimību alianse.