Moderna rehabilitācija kardioloģiskiem pacientiem
Foto: LETA
Īstenojot sirds un asinsrites slimību (SAS) primāro profilaksi, tiek veiktas pārbaudes veseliem cilvēkiem, lai identificētu un ārstētu riska faktorus pirms SAS attīstības. Kardiorehabilitācijas laikā tiek sākta sekundārā profilakse ar mērķi mazināt vai novērst SAS riska faktorus un ierobežot turpmāku saslimstību un mirstību.
Kardiorehabilitācijas sekundārās profilakses programmas uzdevums ir izglītot, novērst riska faktorus un pārliecināt pacientu brīvprātīgi pieņemt veselīgu dzīvesveidu, kas turpinās visu mūžu.
Uzskati par kardioloģisko pacientu rehabilitāciju gadu gaitā ir krasi mainījušies. Heriks (Herrick) pirmo reizi aprakstīja miokarda infarktu (MI) 1912. gadā, un tolaik pacientam tika noteikts 2 mēnešus ilgs gultas režīms, jo tika uzskatīts, ka aktivitāte var paaugstināt sirds mazspējas, aneirismas rašanās, kā arī sirds ruptūras un pēkšņas nāves risku. 1930. gadā pētījumi parādīja stabilu rētu veidošanos jau 6 nedēļu laikā, tāpēc pēc MI tika noteikts 6 nedēļas ilgs gultas režīms. Līdz 1950. gadam šis miera režīms tika īstenots 4 nedēļas. Vēlākie pētījumi pierādīja, ka ilgstošs miera režīms ir iemesls komplikācijām, tādām kā vēnu tromboze, plaušu trombembolija. Laikā no 1970. un 1980. gadam ārstēšanās ilgums slimnīcās samazinājās līdz 3 nedēļām.
Pārmaiņas pacientu agrīnā aktivizācijā aprakstīja Vengers, kad pacienti pēc MI tiek sagatavoti ikdienas aktivitātēm, apgūtas kāpnes, palielināta pacienta neatkarība un pacients tiek izrakstīts mājās, t.i., agrīnā jeb stacionārā rehabilitācijas fāze.
Jaunākās tehnoloģijas ir ievērojami samazinājušas nepieciešamību uzturēties stacionārā pēc MI, līdz ar to arī stacionārā rehabilitācijas fāze ir 7–12 dienas.
Statistika rāda, ka sirds un asinsvadu slimības ir priekšlaicīgas nāves cēlonis visā pasaulē. Eiropā katru gadu vairāk nekā 4,3 miljoni cilvēku mirst no sirds un asinsvadu slimībām (avots: European Heart Network), un no visiem nāves gadījumiem, kas notiek līdz 75 gadu vecumam, sirds un asinsvadu slimības ir nāves iemesls 42% sieviešu un 38% vīriešu.
Pēc Latvijas statistikas datiem, 2000. gadā Latvijā bija 3614 pāragras kardiālas nāves gadījumu, bet 2012. gadā – 2606, šis progress skaidrojams ar jaunāko tehnoloģiju izmantošanas pieejamību kardioloģiskiem pacientiem.
2000. gadā visas vecuma grupās no sirds un asinsvadu slimībām nomira 17 866 cilvēku, bet 2012. gadā – 16 313. Šie skaitļi varētu būt vēl mazāki, ja Latvijā par pacientu tiktu domāts arī pirms un pēc slimnīcas, ne tikai neatliekamās palīdzības mašīnā.
Kardioloģiskās rehabilitācijas mērķi
Kardioloģiskā rehabilitācija ir nepieciešama sirds slimību pacientiem pēc akūta notikuma un/vai pacientiem ar hroniskām sirds slimībām, lai atjaunotu dzīves kvalitāti, saglabātu vai uzlabotu darbspēju un lai novērstu turpmākus koronāros notikumus, hospitalizāciju un nāvi.
Galvenās pacientu grupas, kam nepieciešama kardioloģiskā rehabilitācija:
- pacienti pēc sirds infarkta (MI);
- pacienti pēc sirds revaskularizācijas operācijām;
- pēc sirds vārstuļu operācijām;
- stenokardijas pacienti;
- sirds mazspējas pacienti;
- aritmijas pacienti;
- arteriālas hipertensijas pacienti.
Kardioloģiskās rehabilitācijas komanda sastāv no
- primārās aprūpes ārta un/vai stacionāra ārsta;
- kardiologa;
- dietologa vai diētas speciālista;
- medicīnas māsas;
- fizioterapeita, fizioterapeita asistenta;
- psihologa;
- ergoterapeita.
Rehabilitācija balstās uz "četriem vaļiem":
- kustībām;
- slikto ieradumu ierobežošanu vai atmešanu;
- pareizu uzturu;
- piemērotu zāļu lietošanu visu mūžu.
Kā zināms, sirds un asinsvadu slimību riska faktorus iedala modificējamos un nemodificējamos. Kardioloģiskās rehabilitācijas uzdevums ir ietekmēt modificējamos riska faktorus:
- uzturs;
- smēķēšana;
- arteriālais spiediens (>140/90 mm Hg);
- dislipidēmija (KH > 5 mmol/l; ZBLP > 3 mmol/L);
- aptaukošanās (ĶMI > 25) – mazkustīgs dzīvesveids;
- hronisks iekaisums;
- nepilnīga diabēta kontrole;
- fiziskā aktivitāte – rehabilitācijas stūrakmens.
Nemodificējamie:
Nemodificējamie:
- vecums;
- dzimums;
- iedzimtība.
Kardioloģiskās rehabilitācijas mērķi ir:
- uzlabot pašsajūtu un dzīves kvalitāti;
- palīdzēt atgriezties normālajā ikdienas ritmā un dzīvē;
- palīdzēt atgriezties darbā un brīvā laika pavadīšanas aktivitātēs;
- ieviest veselīgas pārmaiņas dzīvesveidā;
- iemācīt veselīga uztura pamatprincipus;
- mazināt sirds slimību riska faktorus;
- uzlabot fizisko izturību;
- iemācīt vingrojumus, kas ir piemēroti pacienta veselības stāvoklim;
- palīdzēt atmest vai samazināt smēķēšanu;
- iemācīt kontrolēt svaru;
- kontrolēt asinsspiedienu un/vai cukura līmeni asinīs;
- normalizēt holesterīna līmeni.
Ieguvumi no kardioloģiskās rehabilitācijas
Pēdējo trīsdesmit gadu zinātniskie pētījumi ir pierādījuši, ka kardioloģiskā rehabilitācija (KR) būtiski samazina jaunu koronāro notikumu skaitu un nāvi. KR samazina 20–30% mirstību cilvēkiem ar koronāro sirds slimību ne tikai pēc miokarda infarkta un pēc aortokoronārās šuntēšanas operācijas, bet arī pēc PCI.
Kardioloģisko rehabilitāciju veido pasākumu komplekss, t.i., vingrojumu apgūšana, psiholoģiski treniņi, ārsta konsultācijas, kā arī profilakse un kardiovaskulāro riska faktoru kontrole.
Lai gan pēdējos gados audzis gan zināšanu apjoms, gan rehabilitācijas pieejamība, kardioloģiskā rehabilitācija ir nepietiekama, jo mazāk nekā 30% no attiecīgajām pacientu grupām pēc kardiovaskulāra notikuma piedalās kardioloģiskās rehabilitācijas programmā. Tāpēc ieteikumi par kardioloģiskās rehabilitācijas nodrošināšanu un līdzdalību būtu jāņem vērā gan stacionāru, gan prakses ārstiem, visiem, kas uzņemas cilvēku ar sirds un asinsvadu slimībām veselības aprūpi.
Kardioloģiskā rehabilitācija būtu jāuzsāk jebkuram pacientam sirds un asinsvadu slimību nodaļā vai internās medicīnas klīnikā gan valsts, gan privātā slimnīcā un jāturpina ambulatori.
Rehabilitācijas fāzes:
- Agrīnā fāze
- Agrīnā atveseļošanās fāze
- Vēlīnā atveseļošanās fāze
- Laiks (1–3) mēneši
Kardioloģisko rehabilitāciju īsteno daudznozaru komanda, kuras darba koordinēšana tomēr būtu jāveic kardiologam. Tās uzdevums ir veicināt virkni ar veselību saistītu uzvedības pārmaiņu un dzīves ritma pārmaiņu, tostarp medikamentu lietošanas režīma ievērošanu, lai samazinātu turpmāku kardiovaskulāro notikumu risku un palielinātu pacientu dzīves kvalitāti.
Kardioloģiskās rehabilitācijas programmas ir balstītas uz sen izveidotiem modeļiem, kas ietver stacionārās vai ambulatorās programmas. Ir veikti arī pētījumi, kādai būtu jābūt optimālai kardioloģiskās rehabilitācijas programmai, tās ilgumam.
Pacientiem, kas piedalījās pētījumos par optimālo kardioloģiskās rehabilitācijas ilgumu, konstatēja izteiktu saistību starp sirds rehabilitācijas sesiju skaitu un ilgtermiņa rezultātu. Pētījums Medicare tika veikts ASV [3]. Pacientiem, kuri piedalījās 36 rehabilitācijas nodarbības, bija par 14% mazāks nāves risks un par 12% zemāks risks saslimt ar MI nekā tiem, kuri apmeklēja 24 sesijas; par 22% mazāks nāves risks un par 23% mazāks MI risks nekā tiem, kuri apmeklēja 12 nodarbības, un par 47% mazāks nāves risks un par 31% mazāks MI risks nekā tiem, kuri piedalījās tikai 1 sesijā. Šie dati liecina, ka sekundārās profilakses nolūkos sirds un asinsvadu slimību pacientiem nepieciešamās programmas ilgums ir vismaz 8–12 nedēļas, tai skaitā vismaz 24–36 nodarbības.
Citā pētījumā – EuroPRevent – tika salīdzināta rehabilitācijas efektivitāte, agrīni sākot rehabilitāciju (8,5 dienas pēc notikuma) un vēlīni (42 dienas), un tika pierādīts, ka kardioloģiskā rehabilitācija jāsāk pēc iespējas ātrāk pēc notikuma. Agrīna kardioloģiskās rehabilitācijas programmas sākšana slimnīcā būtiski uzlabo rezultātus. Šis nejaušinātais pētījums sniedza papildu ieskatu rehabilitācijas programmas pasākumu neapmeklēšanas iemeslos. Nodarbības neapmeklē gados vecāki pacienti, tie, kam ir problēmas ar transportu, pacienti, kuriem noslogojums darbā ir vairāk saistošs nekā rūpes par savu veselību. Ņemot vērā kaut vai šos divus aspektus, varētu, piemēram, atvērt rehabilitācijas centru vakara stundās un iespējams nākotnē izmantot telemonitorēšanu mājas apstākļos.
Ir ļoti būtiski uzlabot ārstu, īpaši ģimenes ārstu, kā arī citu veselības aprūpes speciālistu izpratni par kardioloģisko rehabilitāciju. Piemēram, kardioloģiskās rehabilitācijas kursus rīko Eiropas Kardiovaskulārās profilakses un rehabilitācijas asociācija (European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation), par ko informācija pieejama EACPR izglītības kalendārā. Varētu veidot arī sadarbību starp sporta ārstu asociāciju un kardiologiem un veidot sporta kardioloģiju kā apakšspecialitāti sirds rehabilitācijā sportistiem, kura būtu saistīta ar primāro un sekundāro profilaksi.
Jaunākās sirds un asinsvadu slimību novēršanas pamatnostādnes ir apstiprinātas EuroPRevent 2012. gada sanāksmē Dublinā Īrijā, balstoties uz klīniskiem pētījumiem un sociālajiem novērojumiem, – Eiropas vadlīnijas sirds un asinsvadu slimību profilaksē klīniskajā praksē (2012. gada versija). [7] 2012. gada Eiropas kardioloģiskās rehabilitācijas vadlīnijās runāts par kopējā koronāro sirds slimību riska novērtēšanu, īpaši uzsverot paaugstinātu risku saslimt ar sirds un asinsvadu slimībām, par KSS profilakses metodēm – smēķēšanas atmešanu, ēšanas paradumu maiņu, fiziskās aktivitātes nozīmīgumu, psihosociāliem faktoriem, ķermeņa svaru, asinsspiedienu, 2. tipa cukura diabētu, lipīdiem un antitrombotisko terapiju.
Arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta uzvedības un dzīvesveida kopumā mainīšanas principiem, tiek pētīts arī tas, kāpēc pacienti neievēro norādījumus par pareizu medikamentu lietošanu.
Jauns papildinājums šajās vadlīnijās ir nodaļa, kurā analizēta kardioloģiskās rehabilitācijas pieejamība un esamība dažādās veselības aprūpes iestādēs, pētītas profilakses programmas, ģimenes ārstu un kardiologu sadarbība rehabilitācijas pakalpojumu jomā u.tml.
Kardioloģiskās rehabilitācijas programmas sastādīšana
Pirms kardioloģiskās rehabilitācijas programmas izrakstīšanas pacientam ir jāveic testi miera stāvoklī un arī slodzes testi. Miera stāvoklī elektrokardiogrammā identificē patoloģijas, tostarp kreisā kambara hipertrofiju, pirmsinfarkta stāvokli, vadīšanas traucējumus un aritmijas.
Veicot krūškurvja rentgenogrammu, var identificēt kardiomegāliju, sastrēgumu mazajā asinsrites lokā (MAL), pleiras izsvīdumu. Vienpusējs neliels izsvīdums var būt pēc sirds operācijām. Citi pēcoperācijas sarežģījumi var būt arī atelektāzes, konsolidācija, un pneimotorakss. Ehokardiogramma ļauj novērtēt miokarda stāvokli un vārstuļu aparātu, kā arī izsviedes frakciju (EF), sienu kustību patoloģijas, vārstuļa stenozi vai mazspēju un izsvīdumu perikardā. Ambulatorā 24 stundu Holtera monitorēšana identificē aritmiju un palīdz izvēlēties antiaritmisku terapiju. Koronārā angiogrāfija ļauj izvērtēt vainagartēriju un aterosklerozes pakāpi. Pacientiem ar cukura diabētu var būt difūza ateroskleroze, un šie pacienti nav iekļaujami standarta kardioloģiskās rehabilitācijas programmā.
Elektrofizioloģiskā stimulācija ļauj novērtēt miokarda vadīšanas sistēmu.
Slodzes testu ar zemu slodzes līmeni var veikt trīs dienas pēc MI. Veicot šo testu pirms izrakstīšanās no slimnīcas, varētu noteikt funkcionālās aktivitātes toleranci. Piemēram, maksimālā sirdsdarbības frekvence ir 120 sitieni/min, 70% no prognozētā maksimālā pulsa, tātad šim pacientam fiziska slodze līdz 100 pulsa sitieniem minūtē ir droša. Šie izmeklējumu dati nepieciešami, sastādot individuālo rehabilitācijas programmu.
Fiziskās nodarbības
Fizisko nodarbību laikā asinsspiediens parasti paceļas par 10–30 mm Hg ar maksimumu, ne lielāku par 140 mm Hg. Diastoliskais asinsspiediens saglabājas stabils vai samazinās. Parasti nodarbības beigās pulss ir sasniedzis 85% no vecuma un dzimuma normas.
Fizisko treniņu veidi:
– aerobie vingrinājumi:
velotrenažieris;
soļošana, lēns skrējiens;
velosipēds;
peldēšana;
– intervāla treniņu metodes:
darba fāze – 30 sek (25 W);
atpūtas fāze – 60 sek (10 W);
slodzi palielina līdz 50–70% no veloergometrijā sasniegtā pulsa;
kopējais treniņa ilgums – 15 min.
Kardioloģiskās rehabilitācijas absolūtas kontrindikācijas:
- akūts miokarda infarkts (pēdējo 1–2 dienu laikā);
- augsta riska nestabila stenokardija;
- nekontrolēta sirds aritmija, kas izraisa hemodinamisku nestabilitāti;
- smaga aortas stenoze;
- nekontrolēta sirds mazspēja;
- akūta plaušu embolija vai plaušu infarkts;
- akūts miokardīts un perikardīts;
- akūta aortas atslāņošanās;
- koronāro artēriju stumbra stenoze;
- sirds vārstuļu slimības ar hemodinamikas traucējumiem;
- nozīmīgs elektrolītu disbalanss;
- smaga arteriāla hipertensija (> 200 mm Hg sistoliskais asinsspiediens un/vai > 110 mm Hg diastoliskais asinsspiediens);
- tahiaritmija vai bradiaritmija;
- dekompensēta kardiomiopātija;
- augsta atrioventrikulāra blokāde;
- garīgie vai fiziskie traucējumi, kas neļauj veikt uzdevumu.
Kardioloģiskajai rehabilitācijai jābūt kā ārstēšanas turpinājuma nepārtrauktam obligātam posmam.
Medikamenti ir būtisks aspekts, kas obligāti jāņem vērā, sastādot kardioloģiskās rehabilitācijas individuālo plānu.
Galvenās medikamentu grupas, kas tiek izmantotas kardioloģiskam pacientam:
- AKE inhibitori;
- diurētiskie līdzekļi;
- angiotensīna II receptoru blokatori;
- β adrenerģisko receptoru blokatori;
- ivabradīns;
- vazodilatatori (nitrāti);
- aldosterona antagonisti;
- inotropie līdzekļi;
- metabolismu uzlabojoši līdzekļi;
- statīni.
Kardioloģisko rehabilitāciju tradicionāli dala četros atsevišķos posmos:
- akūts stacionārās rehabilitācijas posms;
- mājas atveseļošanās posms vai rehabilitācijas iestādes posms;
- ambulatorais posms;
- neatkarīga pašaprūpe.
Rehabilitācijas programmu veido individuāli kā plūstošu nepārtrauktu aprūpi atkarībā no diagnozes, funkcionālajām spējām un mērķiem, un to var grozīt, pamatojoties uz progresu.
Ieteikumi pacientam
Ne tikai tiem pacientiem, kam nepieciešams īpaši rūpēties par savas sirds veselību, bet ikvienam der atgādināt, ka:
- katru dienu ieteicams staigāt, vingrot, braukt ar velosipēdu;
- jāatmet smēķēšana un jāizvairās no uzturēšanās piesmēķētās telpās;
- jāatsakās uzturā no produktiem, kas satur transtaukus;
- jāsamazina sāls daudzums uzturā;
- jāseko savam svaram;
- regulāri jāpārbauda asinsspiediens;
- jākontrolē cukura un holesterīna līmenis;
- regulāri jālieto tikai ārsta izrakstītās un ieteiktās zāles (nevis reklāmu ietekmē iegādātās).
Ārstiem jāļauj savam pacientam pēc iespējas ātrāk sākt pilnvērtīgu rehabilitācijas kursu un jāļauj savam pacientam dzīvot pilnvērtīgu dzīvi.
Inguna Rožkalne-Žubure, kardioloģe, sanatorija "Belorusija" Jūrmalā
Inguna Rožkalne-Žubure, kardioloģe, sanatorija "Belorusija" Jūrmalā
Literatūra
1. Piepoli MF, Corrà U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Olsen Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 17:1–17.
2. European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Committee for Science Guidelines; EACPR, Corrà U, Piepoli MF, Carré F, Heuschmann P, Hoffmann U, Verschuren M, Halcox J; Document Reviewers, Giannuzzi P, Saner H, Wood D, Piepoli MF, Corrà U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur Heart J. 2010;31:1967-74.
3. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation. 2010;121:63-70.
4. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, Braun LT, Creager MA et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011;124:2458-2473.
5. Balady GJ, Ades PA, Bittner VA, Franklin BA, Gordon NF, Thomas RJ, Tomaselli GF, Yancy CW. Referral, enrollment, and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs at clinical centers and beyond: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation. 2011;124:2951-60.
6. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, Braun LT, Creager MA, Franklin BA, Gibbons RJ, Grundy SM, Hiratzka LF, Jones DW, Lloyd-Jones DM, Minissian M, Mosca L, Peterson ED, Sacco RL, Spertus J, Stein JH, Taubert KA. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation endorsed by the World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2432-46.
7. Joint ESC guidelines: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/cvd-prevention.aspx
7. Joint ESC guidelines: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/cvd-prevention.aspx
Nodibinājums "Sanatorija Belorusija" Jūrmalā
Bulduru prospekts 4/8, Jūrmala, LV-2010
Tālrunis reģistratūrā 66014100
E-pasts: belorusija@belorusija.lv
www.belorusija.lv
Informācija ZL datubāzē
