Jaunumi un tendences vēnu ārstniecībā. Vēnu apstrāde ar lāzeru
Arnolds Kadišs, Dr. med., MBA, ķirurgs, flebologs, Dr. Kadiša vēnu klīnika
Vēnu varikozes pamatā ir pārmantota slimība, kura rodas kāju virspusējās vēnās. Retākos gadījumos vēnu varikoze var rasties arī mazajā iegurnī, rokās un citur. Taču absolūti biežākā lokalizācija ir kājās. Kāju vēnās aptuveni katrus 1,5 cm atrodas vārstules, kuras nodrošina asinīm vienvirziena kustību tikai uz augšu jeb uz sirdi. Vēnas pilda asins atplūdes funkciju. Varikoze sākas tajā mirklī, kad saplīst pirmā vārstule, un asinis gravitācijas spēku iespaidā sāk strauji virzīties uz leju. Asinīm virzoties uz leju, tiek saplēstas arvien zemāk esošās vārstules. Procesam turpinoties, saplīst vārstules vēnām, kuras atrodas virspusēji zemādā. Tad tās maisveidīgi paplašinās, līdz pacients šīs vēnas pamana vizuāli.
Virspusējām vēnām izšķir stumbra vēnas, kuras atrodas dziļāk zemādā, tāpēc tās nevar redzēt, un sānu zarus, kuri atrodas virspusē, kurus var redzēt. Tēlaini to varētu salīdzināt ar koku, kuram ir stumbrs, no kura atiet zari. Līdzīgi ir arī vēnām, tikai vēnām stumbrs aug no augšas uz leju. Vēnu varikoze parasti sākas stumbrā un tad pāriet uz atzarojumiem. Pēc būtības, galvenā problēma ir tieši stumbra vēna. Nav lietderīgi izņemt tikai kādu redzamu atzarojumu jeb kokam nozāģēt kādu zaru. Īsā laika posmā atzarojumi atkal parādīsies uz kājas.
Vēnu ķirurģija iepriekšējā gadsimtā pamatojās uz stumbra izvilkšanu jeb izraušanu, jo procesā jāizmanto fizisks spēks. Lai to izdarītu, jāveic liels grieziens augšā un apakšā. Operācija varēja būt pat ļoti traumatiska, it īpaši, ja kaut kas neiet pēc plāna. Lai pacientam nesāpētu, to veica vispārējā anestēzijā. Operācija ilga vidēji no divām līdz četrām stundām. Pacientam pēc šādas operācijas bija jāuzturas stacionārā, kur jāpavada vidēji viena nedēļa. Atlabšanas laiks ilga aptuveni mēnesi.
Mazinvazīvas vēnu ārstēšanas metodes
Divtūkstošo gadu sākumā pasaulē parādījās pirmās mazinvazīvās jeb maztraumatiskās vēnu operēšanas metodes. Tās varēja veikt tikai tādā gadījumā, ja ķirurgs labi pārvalda ultrasonogrāfiju. Daļa ķirurgu sonogrāfiju bija apguvuši, tāpēc sāka apgūt šīs jaunās metodes. Bija divas galvenās metodes – stumbra vēnu apstrāde ar lāzerstaru (EVLA) vai apstrāde ar radiofrekvenci (RFA). RFA izmantošana bija nedaudz vienkāršāka, savukārt EVLA prasīja no operatora vairāk iemaņu, bet metode bija universālāka. To varēja izmantot praktiski jebkāda veida stumbra vēnas slimības gadījumā. Latvijā populārāka ir tieši lāzerstaru vēnu apstrāde. Metožu principi ir praktiski identiski. Ar adatu, izmantojot ultrasonogrāfu, vajadzēja iedurt stumbra vēnas pašā zemākajā slimības punktā. Caur adatas caurumu vēnā ievadīja lāzera vadu vai RF vadu. Vadu ievadīja līdz pašam augšējam slimības punktam. Tālāk visā slimās vēnas garumā ievadīja vietējo anestēziju. Nospiežot pogu, vada galā izdalījās enerģija, pakāpeniski velkot vadu atpakaļ, slimā vēna tika sadedzināta precīzi tādā garumā, kā vajadzīgs. Nevienu no operācijas etapiem nav iespējams pareizi veikt bez ultrasonogrāfijas palīdzības. Sadedzinātā vēna slēdzās un uzreiz nefunkcionēja. Aptuveni 6–8 mēnešus pēc operācijas vēna pilnībā uzsūcās un pārvērtās rētā. Tātad, lai tiktu vaļā no stumbra vēnas, vairs nevajadzēja lielu griezienu, narkozi un ilgstošu atrašanos stacionārā. To pašu varēja paveikt ar aptuveni 6 dūrieniem ar adatu. Nekāda asins zuduma vai nozīmīgu sāpju pēc operācijas.
Aprakstītās metodes pasaulē izplatījās eksplozīvi. Tā kā nebija vajadzības ilgstoši atrasties stacionārā, tad uzreiz pēc operācijas pacients devās savās gaitās. Šī apsvēruma dēļ šādas operācijas sāka veikt ambulatorās aprūpes iestādēs, kur varēja realizēt gandrīz pilna spektra vēnu slimību aprūpi, sākot ar diagnostiku, beidzot ar vēnu ārstēšanu un pēcoperācijas aprūpi. Tā rezultātā faktiski radās jauna profesija medicīnā – flebologs (no grieķu val. phlebos – vēna). Šī ir jaunākā no medicīnas nozarēm. Izveidojās Latvijas Flebologu biedrība, kura noteica, ka par flebologu var kļūt ķirurgs vai asinsvadu ķirurgs, kurš ir izgājis specializāciju ultrasonogrāfijā.
Pasaules Flebologu biedrība (UIP) jau no pirmsākumiem rūpējās, lai pasaulē vēnas ārstētu uz pierādījumiem balstītā veidā (evidence based medicine). Aizsākās daudzi pētījumi par lāzera jaudu, viļņa garumiem un lāzera vadiem. Pirmie lāzera aparāti pamatā iedarbojās uz eritrocītos esošo hemoglobīnu un tikai pakārtoti uz vēnas sienu. Jaunākie aparāti pamatā iedarbojas uz ūdeni, tātad uz vēnas sienā esošo šūnu ūdeni, to iztvaicējot, tāpēc ir tieša iedarbība. Īsta revolūcija bija radiālo lāzera vadu izgudrošana. [BIOLITEC, 2008.] Tie spēja emitēt enerģiju cirkulāri, 90 grādos, tātad uz priekšu enerģiju neizstaroja. Tas ļāva lāzervadu novietot tiešā dziļās vēnas tuvumā, nebaidoties to sabojāt. Šobrīd ražotājs BIOLITEC rekomendē lāzervada galu novietot pie pašas dziļās vēnas.
Starptautiskas vēnu ārstēšanas rekomendācijas
Nākamais pavērsiens bija 2011. gads, kurā Vaskulārās ķirurģijas asociācija kopā ar Amerikas Vēnu forumu, balstoties uz pierādījumiem, izstrādāja starptautiskas praktiskas rekomendācijas vēnu varikozes ārstēšanai. Būtiskākā atziņa šajās rekomendācijās bija, ka nebūtu pareizi vēnu operāciju veikt ķirurģiskā ceļā, bet labākais veids, kā to veikt, ir izmantot mazinvazīvu metodi, piemēram, lāzera ablāciju. Līdz ar šīm rekomendācijām tika atzīts, ka lāzera ablācija ir būtiski labāka, pamatojoties uz augstu pierādījumu līmeni (IB). Kopš tā laika diskusiju daudzums pasaulē ir gājis mazumā, un vairumā attīstīto valstu mazinvazīvās metodes ir atzītas par zelta standartu, ko daļa valstu ir iekļāvusi valsts un apdrošinātāju apmaksātā grozā.
Lāzera aparāti
Latvijā šobrīd ir populāri divu viļņa garumu lāzera aparāti – 1470 nm un 1940 nm. Abiem viļņa garumiem ir pierādīta augsta efektivitāte, un tie ir saudzējošāki pret organismu, salīdzinot ar iepriekšējās paaudzes lāzera aparātiem. Ja reiz tie ir saudzīgāki, tad arī var prognozēt zemāku sāpju līmeni pēc operācijas. 1470 nm lāzera aparāts ir zelta standarts jau vairākus gadus, savukārt 1940 nm ir jaunākās paaudzes lāzera aparāts, kura īpatnība ir virspusējāka darbība, tāpēc tā iedarbība vēl mazāk ietekmē apkārtējos audus. Abu viļņu garumu aparāti ir populāri Eiropā un Latvijā. Kuru no tiem lietot, parasti flebologi izvēlas individuāli, ņemot vērā tehniskas nianses.
Lāzera vadi
Izmaiņas ir skārušas arī lāzera vadus. Visā pasaulē zelta standarts ir tā saucamie radiālie lāzera vadi, taču pēdējos gados parādījušies radiālie vadi ar diviem riņķiem un radiālie vadi ar vienu riņķi, kurš ir platāks, vienlaicīgi apstrādā 5 mm platu zonu. Ar šo vadu palīdzību vēnas sienas apstrāde ir viendabīgāka un pilnvērtīgāka. Parādījušās lāzera vada un tā gala diametru variācijas, kas vairāk domātas ārsta ērtībām, bet neizmaina lāzera apstrādes procesu vai operācijas rezultātus.
Tajā pašā laikā ir svarīgi, lai ķirurgam operācijas laikā būtu ērti, būtu vieglāk un ātrāk izpildāmi vairāki operācijas etapi, tas var uzlabot produktivitāti un efektivitāti ilgtermiņā. Kopumā jāsecina, ka jauni lāzera vadi nav revolūcija fleboloģijā, kā tas bija ar radiālo vadu ienākšanu, tomēr šīs niansētās vadu izmaiņas ir uzlabojušas ārsta un pacienta komfortu operācijas laikā, tāpat palīdzējušas flebologiem ieviest vēl saudzējošākas pieejas ārstēšanā.
Divu etapu pieeja vēnu ārstēšanā
Divu etapu pieeja ir pirmajā etapā apstrādāt stumbra vēnu ar lāzeru, tad nogaidīt trīs mēnešus un, ja nepieciešams, atlieku sānu zarus slēgt ar skleroterapijas palīdzību. Pieejai ir daudz pozitīvu ieguvumu, pirmkārt, veicot izolētu lāzera ablāciju, nav nepieciešami nekādi griezieni, tātad tā vairs nav operācija, bet procedūra. Līdz ar to nav nepieciešama speciāla gatavošanās, izmeklējumi, analīzes. To iespējams veikt procedūru telpā, nav nepieciešama speciāli aprīkota operāciju zāle. Jāatzīst, ka ķirurgi ir konservatīvi un visbiežāk joprojām to veic operāciju zālē. Tāpat nav nepieciešams speciāls režīms un pārsiešanas pēc procedūras. Īpaša grupa ir pacienti, kuri regulāri lieto antikoagulantus, operācijas bez terapijas maiņas nav pieļaujamas, savukārt lāzera ablācijas procedūru var veikt, neko nemainot terapijā.
Otrkārt, pati procedūra norit ātri, vienas vēnas apstrādei nepieciešamas 15–25 minūtes. Salīdzinājumam jāatgādina, ka pirmslāzera laikmetā parastās vēnu operācijas noritēja 2–4 stundas, bet reizēm pat vairāk. Ja lāzera procedūra ir tik ātra, tad tas paver iespēju apstrādāt vairākas vēnas vienas procedūras laikā, bieži vien sakārtot veselības problēmas abās kājās.
Treškārt, procedūras gadījumā izmaksas ir zemākas, jo nav nepieciešami ķirurģiskie instrumenti, sterilizācija, operācijas zāle un laika patēriņš ir mazāks. It īpaši tas ir jūtams, ja procedūru veic abās kājās vienlaicīgi, tāpēc cena pacientam ir vēl draudzīgāka.
Sākotnēji flebologu sabiedrībā šo pieeju uztvēra atturīgi, taču, gadiem ejot, to sākuši aktīvi izmantot lielākajā daļā pasaules. Jāsaprot, ka šī pieeja nav realizējama visiem pacientiem, to nosaka anatomiskā situācija, klīniskā situācija, kā arī pacienta un ārsta vēlmes. Tehniski to var realizēt 50–70% pacientiem.
Sānu zaru lāzera apstrāde un totāla lāzera ablācija
Nākamās izmaiņas ārstēšanas stratēģijā parādījās, likumsakarīgi attīstoties divu etapu pieejai, tāpat attīstoties tehnoloģijām un flebologu iemaņām. Ja sākotnēji tika veikta tikai izolēta stumbra vēnas lāzera ablācija procedūras laikā, tad jau drīz flebologi sāka ar lāzeru apstrādāt arī sānu zarus. Vairākus gadus atpakaļ tika ieviests jauns termins – totāla lāzera ablācija, kuras laikā ar lāzeru apstrādā stumbra vēnu un vienlaicīgi visus sānu zarus. Šādā veidā ar vienas procedūras palīdzību, neveicot nevienu griezienu, vēnu varikoze tiek atrisināta uzreiz, un nav nepieciešams otrais etaps. Šo pieeju izmanto pavisam nesen, bet pirmie secinājumi jau ir. Jaunā pieeja ir daudzsološa un tiks lietota arvien biežāk, bet to nevar izmantot it visiem pacientiem. Ir vairāki ierobežojošie faktori, kuru gadījumā totāla lāzera ablācija nebūtu izvēles metode, piemēram, ļoti liela diametra (> 1 cm) un virspusēji sānu zari. Pēc šādu zaru lāzera ablācijas var parādīties ādas iekaisuma reakcija, kas gan nav bīstama, bet izraisa sāpju sindromu, kas pacientam ir traucējošs.
Pēdējā desmitgadē vēnu lāzerapstrādē bijis daudz jaunumu – gan lāzera aparātu, gan lāzera vadu, tāpat arī stratēģisku pieeju jomā. Lāzera loma fleboloģijā ir ievērojami pieaugusi, taču jāatzīst, ka joprojām neeksistē universāla pieeja visiem pacientiem. Katrs pacients ir ar savu individualitāti, anatomiskām īpatnībām, klīnisko ainu un ar savām vēlmēm. Tikai pēc vispusīgas pacienta izmeklēšanas ir iespējams pacientam piemeklēt labāko ārstēšanu, kura nereti sastāv no vairāku metožu kombinācijas. To flebologu aprindās mēdz saukt par “flebosofiju” (fleboloģija + filozofija). Pateicoties tai, mēs spējam veiksmīgi atrisināt ne tikai tipiskus, bet arī retus klīniskus gadījumus, par kuriem starptautiskajās un uz pierādījumiem balstītās rekomendācijās nav neviena vārda.
Dr.Kadiša Vēnu klīnika
