Raksta autore: Inese Sviestiņa, Dr. pharm., Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas klīniskā farmaceite

Šobrīd ir gandrīz vai nekorekti izteikt domas par ko citu kā vīrusa Covid-19 pandēmiju, tomēr 1. aprīlis tuvojas un līdz ar to arī jaunā zāļu izrakstīšanas kārtība. Uzreiz vēlos teikt, ka demokrātiskā diskusiju vidē ir jāspēj uzklausīt dažādus viedokļus, atšķirīgi domājošos a priori neuzskatot par muļķiem vai kaut kādu apšaubāmu biznesa interešu lobētājiem. Turklāt "atšķirīgi domājošie" ne vienmēr ir pret paredzētām izmaiņām kā tādām.

Iepazīstoties ar to, kas ir izskanējis informācijas līdzekļos šajā kontekstā, nepiesaukšu e-veselību – par konstatētām problēmām jau ir izteikušies un lai izsakās tie speciālisti, kuri diendienā ar to saskaras. Bet kas tad satrauc mani gan kā farmaceiti ar pietiekami lielu pieredzi šajā jomā, gan arī kā cilvēku, kam ir tuvinieki un draugi, kuri lieto medikamentus? Tā noteikti nav prasība zāļu receptēs rakstīt zāļu starptautisko nepatentēto nosaukumu (SNN), kas ir visnotaļ atbalstāmi un loģiski. Cita starpā, ārstniecības iestādē, kurā strādāju, tā bija tieši mana iniciatīva vairāk nekā pirms 12 gadiem ieviest zāļu starptautisko nosaukumu lietošanu.

Taču jautājumi ir, piemēram, kāpēc tiek mainīta pašreizējā kārtība, kad pacientam ir tiesības piemaksāt starpību medikamentam, ja tas nevēlas lietot to, ko valsts kompensē? Valsts taču šeit neko nezaudē, jo kompensācijas apjoms nemainās. Veselības jomu pārstāvošie ierēdņi šīs izmaiņas skaidro ar vēlmi pasargāt iedzīvotāju maciņus, tas ir, lai viņi nemaksātu vairāk, ja var maksāt mazāk. Paldies, bet kāpēc valstij skatīties tās iedzīvotāja maciņā? Vai tā tomēr nav informēta cilvēka izvēle, kur viņam tērēt savus līdzekļus? No 1. aprīļa iedzīvotājiem paliks divas alternatīvas: ja nevēlēsies kompensējamo medikamentu, tad būs jāpērk citu par pilnu cenu, ja vien cilvēks neietrāpīs ārstiem ieteicamajos 30% pacientu, kuriem varētu būt ar jauno medikamenta lietošanu saistītas problēmas (blaknes). Te pie reizes atgādinājums pacientiem – jums ir ne tikai tiesības, bet pat ļoti vēlams ziņot gan savam ārstējošam ārstam, gan arī Zāļu valsts aģentūrai, ja jums ir radušās aizdomas par zāļu blaknēm no jūsu lietotiem medikamentiem (https://www.zva.gov.lv/zvais/pharmvg/?/?&step=2).

Zāļu izvēlei pacientam ir jānotiek, pamatojoties pierādījumos balstītā medicīnā, šajā kontekstā zāļu lietošanā, kas ir labāko attiecīgā laika zinātnisko pierādījumu izmantošana kopā ar speciālista klīnisko pieredzi/zināšanām un pacienta informētu izvēli (https://www.cebma.org/wp-content/uploads/Sackett-Evidence-Based-Medicine.pdf). Tāpēc sauklī "Zini un nepārmaksā" tā otrā daļa nav līdz galam korekta, jo, lai gan izmaksas ir ļoti būtisks faktors, tas nav vienīgais, kas jāņem vērā, izlemjot par konkrēta pacienta terapiju.

Jautājums par dažādu medikamentu "vienādumu" arī nebūt nav tik vienkāršs, kā to brīžiem vēlas attēlot. Protams, šī ir vairāk speciālistu diskusija, kur no vienas puses mēs runājam par personalizētu medicīnu līdz pat gēnu līmenim, lai noteiktu atbilstošāko ārstēšanu konkrētam cilvēkam, līdz kurai, nenoliedzami, vēl ir gana tāls ceļš ejams dažādu iemeslu dēļ. Pie reizes minot, ka pat tos farmakokinētikas rādītājus, kas varētu palīdzēt devu, intervālu izvēlē un ko ar samērojamām izmaksām varētu ieviest, piemēram, slimnīcās, nenosakām pietiekami bieži. Bet no otras puses ir saprotams, ka valsts apmaksā to, ko tā spēj apmaksāt. Un tas ir normāli, jo neviena veselības aprūpes sistēma nespēj apmaksāt pilnīgi visu. Taču neatbalstu primitīvu skatījumu uz medikamentu vienādumu, jo zāļu darbību var ietekmēt gan biopieejamība, gan aktīvās vielas esamība sāls, ēstera vai kādā citā struktūrā, palīgvielas un citi aspekti. Kā piemērs – arvien vairāk zinātniskā literatūrā tiek runāts par tā sauktām potenciāli bīstamām palīgvielām zāļu formās jaundzimušajiem un maziem bērniem. Lai šajā mirklī nesatrauktu tautu, tas nenozīmē, ka medikamentus ar konkrētajām palīgvielām attiecīgām vecuma grupām pilnībā nedrīkstētu lietot, bet speciālistiem ir jāpatur prātā šādi aspekti. Mani kolēģi, piemēram, Nīderlandē, nebūt nav idioti, tomēr nez kāpēc viņi analizē, kādas ir atšķirības dažādiem ģenēriskajiem medikamentiem (te pat nav runa par oriģinālajiem) vienas aktīvās vielas ietvaros, kas un kāpēc būtu jāņem vērā (Becker ML etal. Switching to different generic medicines: a checklist for safety issues. European Journal of Hospital Pharmacy 2011;0:1–4. doi:10.1136/ejhpharm-2012-000175). Bet lai jau šī diskusija paliek speciālistu videi.

Ikviena veselības aprūpes speciālista profesijas standartam un veselības aprūpēs strādājošo ierēdņu un politiķu rīcības algoritmam būtu jāsākas ar tēzi, ka galvenais un pirmais ir pacientam nekaitēt, ko ārstniecības personas un farmaceiti arī cenšas īstenot. Bet ko darīt, ja būs šī nepareizā recepte pēc 1. aprīļa? Oficiālā kārtība šādā situācijā ir skaidra, farmaceits medikamentu neizsniegs un lūgs cilvēkam vērsties atkārtoti pie ārsta, kurš recepti izrakstījis. Savukārt zāles nesaņēmušais cilvēks atkarībā no savas inteliģences pakāpes un pašsajūtas līmeņa konkrētajā brīdī pateiks visu, ko par šo farmaceitu domā.

Vai nebūtu iespējams ieviest pārejas posmu vismaz uz farmaceita sodīšanu par to, ka viņš būs iedevis lētākā medikamenta vietā citu, pēc vecās kārtības piemaksājot starpību, pie reizes noteikti apkopojot un analizējot iemeslus, kas šādu speciālista rīcību ir izraisījis (kļūdaina recepte, medikamenta neesamība un tamlīdzīgi)? Nedomāju, ka ārsti un farmaceiti šādu pārejas posmu ļaunprātīgi izmantotu. Turklāt tā nav farmaceitiskā aprūpe vai vismaz ne laba farmaceitiskā aprūpe – sūtīt cilvēku prom no aptiekas, un, šādi rīkojoties, farmaceits zināmā mērā tomēr kaitē pacientam, pats to negribot. Mums arī joprojām nav visaptveroša informatīvā rīka, kur cilvēks varētu noskaidrot, kurā aptiekā neatkarīgi no piederības kādam tīklam vai tā saucamajā neatkarīgajā aptiekā ir pieejams attiecīgais viņam vajadzīgais medikaments.

Daži vārdi par informatīvo kampaņu – neņemos spriest, no kādiem mārketinga trikiem nāk tēze, ka iedzīvotāji par kaut ko jāinformē tikai aptuveni divas nedēļas pirms notikuma, jo citādi viņi aizmirsīs, taču tam īsti negribētos piekrist vismaz zāļu kontekstā. Ņemot vērā, ka liela daļa no kompensējamo zāļu lietotājiem ir cilvēki cienījamos gados, bet ne tikai tāpēc, šī informācijas kampaņa bija jāsāk daudz ātrāk, un dažādos veidos ar konkrētiem piemēriem skaidrojot, kas tad īsti mainīsies un kāpēc. Kāpēc šajos materiālos nevarēja būt reālistiski video no aptiekas un ģimenes ārsta prakses papildus ZVA mājaslapā ievietotajiem materiāliem? Mērķis taču ir padarīt cilvēkiem pēc iespējas saprotamāku šo jauno kārtību, nevis ar formāliem skaidrojumiem justies, ka darbs ir padarīts. Vai informācijas materiālu pacientam veidošanas laikā tika pieaicinātas pacientu organizācijas, kas, iespējams, palīdzētu šo informatīvo kampaņu veidot personificētāku? Vismaz tajā brīdī, kad tika paziņots par kampaņas uzsākšanu, paziņotāju rindā nebija neviena pacientu organizāciju pārstāvja, spriežot pēc internetā pieejamiem foto. Bet mēs taču šo visu veltām pacientam… Zāļu lietošanas līdzestības problēma arī nekur nav zudusi. Pat Rietumeiropas valstīs, kur notiek daudz vispusīgāka pacientu informēšana par dažādiem ar zāļu lietošanu saistītiem jautājumiem, līdzestība joprojām ir liela problēma, spriežot gan pēc lielā zinātnisko rakstu daudzuma par šo tēmu, gan arī pēc sarunām ar ārzemju kolēģiem.

Bet tas, kas mani visvairāk satrauc un ne jau tikai 1. aprīļa kontekstā, ir arvien pieaugošais medikamentu trūkums (medicines shortages). Tiem, kas vēl atceras padomju laikus, deficīta apstākļi vai, pārfrāzējot V. Braslas filmā "Emīla nedarbi" Emīla teikto par cukurūdens dzeršanu – kad man ir nauda, tad es arī nevaru nopirkt. Un šo procesu patiešām iespaido Covid-19 sekas, kaut vai tāpēc, ka daudzas medikamentos izmantoto aktīvo vielu izejvielas jau gadiem ražo Ķīnā un tāpēc, ka Eiropas valstis jau šobrīd mēģina pieturēt ārstniecības līdzekļu kravas savās valstīs (Kauņas kolēģu minētais, kad viņiem sagatavoto medicīnas materiālu kravu neizlaida laukā no attiecīgās Eiropas valsts). Lai arī šobrīd tiek teikts, ka kravas pārvadājumi nav pārtraukti slēgto robežu dēļ, tomēr jārēķinās, ka ārstniecības līdzekļu kravas stāv vienā rindā uz robežām ar citām kravām. Nav nekas pagaidām dzirdēts par "zaļo koridoru" Eiropas mērogā tieši ārstniecības līdzekļiem. Taču zāļu trūkums ir daudz sarežģītāks process, ko iespaido vēl arī daudzi citi faktori, tai skaitā, zāļu kvalitātes prasības, globāli pieaugošais pieprasījums pēc zālēm, Brexit, arī paralēlais imports/eksports. Vienīgais risinājums, ko esmu dzirdējusi no ierēdņu puses, ir, ka zāļu lieltirgotavām pieprasīs sniegt informāciju par medikamentu atlikumiem, kā arī nesen premjera paziņotais, ka arī mēs varēsim pieturēt zāles, ja būs iespaids, ka mums pašiem tās varētu pietrūkt. Nav slikti, tikai nepavisam nav skaidrs, kādā veidā atlikumu deklarēšana kā tāda uzlabos medikamentu pieejamību, ja to nav valstī? Ļoti vienkāršs piemērs – vitamīns D (nerunāju šeit par uztura bagātinātājiem, bet tieši par zālēm). Vai arī, lai nepieļautu izvešanu, vispirms ir jāieved. Neizslēdzu iespēju un ļoti gribētu cerēt, ka varbūt ir piedāvāti arī citi risinājumi, kas mani vienkārši nav sasnieguši. Tomēr vismaz slimnīcu vidē par to neko nejūt, un slimnīcām visu vajadzīgo zāļu sagāde farmaceitiem ar katru dienu kļūst arvien lielāks un laikietilpīgāks izaicinājums. Ja kāds grib apgalvot, ka tā nav problēma, tad var iepazīties ar Eiropas Slimnīcu farmaceitu asociācijas pētījumiem (tuvākā laikā jābūt apkopotai informācijai arī par 2019. gadu; https://www.eahp.eu/practice-and-policy/medicines-shortages). Turklāt, vai kāds ir modelējis iespējamos variantus, kas notiek, ja tos medikamentus, kuri pēc 1. aprīļa būs jāpērk par pilnu cenu, reģistrācijas apliecību īpašnieki nolemj Latvijas tirgū nepaturēt? Jā, varbūt ne gluži ar mēneša pirmo datumu, bet, neredzot pietiekamu apgrozījumu savam medikamentam, paralēli paturot prātā medikamentu fiziskās nepieejamības problēmu? Slimnīcas ar šādu situāciju saskaras diendienā, kad Latvijas zāļu reģistrā vajadzīgo medikamentu nav (neviena attiecīgās aktīvās vielas grupā – ne oriģinālmedikamenta, ja tāds vispār bijis attiecīgā grupā, ne ģenērisko medikamentu) un ir spiestas meklēt risinājumus Latvijā vai centralizēti Eiropā nereģistrēto medikamentu ievešanai, kas uzreiz ir pavisam citas izmaksas. Un šo izmaksu apmēru ir grūti paredzēt, jo nav zināms, kuras zāles pēkšņi varētu nebūt un uz cik ilgu laiku. Par šo problēmu ministrijā minēju vēl pirms diviem Farmācijas departamenta direktoriem. Toreiz gandrīz visi sanāksmes dalībnieki, izņemot tā laika departamenta vadītāju, par to smīnēja. Tāpat arī neuzskatīja par vajadzīgu domāt par būtisko medikamentu saraksta izveidošanu vismaz slimnīcām un kā šos medikamentus nodrošināt, lai nerastos situācijas, kad, piemēram, operāciju atcelšana draud nevis tāpēc, ka nav medmāsu, bet ka nav vajadzīgo medikamentu. Reizēm mums nez kāpēc šķiet, ka tās problēmas, kas ir visapkārt Eiropā, mūs nu nekādi neskars… Šeit nu gan ir vietā sauklis "ZINI un NEPĀRMAKSĀ", lai arī nedaudz nokavēts.

Un vēl, ja reiz ministrija tik ļoti rūpējas par zāļu lietošanu, tad kāpēc vēl līdz šim brīdim, izvērtējot ārstniecības iestādes, nav ieviests kritērijs par farmaceitiskās aprūpes sniegšanas kvalitāti attiecīgā ārstniecības iestādē – cik spējīgas tās ir sniegt šos farmaceitiskos pakalpojumus? Zāles taču lietos gandrīz ikviens slimnieks, kurš nonāks slimnīcā.

Nobeigumā ļoti gribētu aicināt cilvēkus, kuri dosies uz aptieku ar kompensējamo zāļu receptēm, sākot ar 1. aprīli, un nebūs neko dzirdējuši par izmaiņām, nebūs sapratuši to būtību, vai ja būs neatbilstoši izrakstīta recepte, nevainot visos pasaules grēkos farmaceitu, kas viņam stāvēs pretī aiz letes. Ne viņš šo sistēmas maiņu izdomāja, ne viņš ir oligarhs, kas saņem miljonus no cilvēku samaksātās naudas par zālēm, nedz arī viņš ir vainīgs pie tā, ka kāds medikaments var nebūt. Viņš noteikti centīsies jums palīdzēt, cik vien tas būs no viņa atkarīgs un viņa spēkos. Un pats galvenais – atbraucējiem – palieciet mājās!