Raksta autore: Ilona Auziņa, ginekologs, dzemdību speciālists

Reproduktīvā funkcija ir viena no svarīgākajām sievietes organismā. Reproduktīvās sistēmas attīstība un regulācija ir ļoti sarežģīta un to nodrošina savstarpēji precīzi saistīti neirogēnie, humorālie un anatomiskie posmi. Sistēmas formēšanās un nobriešana notiek pakāpeniski, noteiktā laika periodā un secībā. Viena no sistēmas fizioloģiskajām funkcijām ir menstruālā funkcija un tā ir objektīvs sievietes vispārējā veselības stāvokļa rādītājs. Tomēr samērā bieži ir sastopami menstruālā cikla traucējumi, kā oligomenoreja (retas un niecīgas menstruācijas), menorāģija (pārmērīgas menstruācijas), amenoreja un sāpīgas menstruācijas jeb dismenoreja.

Tie ir sāpīgi menstruāciju traucējumi, kas var ietvert vairākus simptomus vai simptomu kompleksu. Dismenoreja ir visbiežākais menstruālā cikla traucējums; kā liecina  atsevišķi literatūras dati, sastopams pat līdz 75% gadījumu. Vairāku autoru pētījumi liecina, ka dismenoreja pastiprinās un tās biežums palielinās līdz ar sievietes hronoloģisko vecumu un seksuālā nobrieduma pakāpi. To saista ar ovulāciju un tās determinētām hormonālām izmaiņām sievietes organismā. Šī iemesla dēļ, piemēram, meitenēm pubertātes vecumā, kurām ovulators, divfāzu menstruālais cikls, ne vienmēr izveidojas uzreiz, cikla sākumā, menstruācijas nereti kļūst sāpīgas pēc kāda laika.

Šķir:

• primāru dismenoreju (esenciāla, idiopātiska), ja nav klīniski konstatēta mazā iegurņa orgānu patoloģija. Nereti primārās dismenorejas diagnoze vēlāk jāaizstāj ar sekundāru dismenoreju, jo, piemēram, meitenēm organisku patoloģiju (sāpīgas menstruācijas dzemdes un vagīnas attīstības anomāliju dēļ) ne vienmēr diagnosticē uzreiz;
• sekundāru dismenoreju, kas saistīta ar mazā iegurņa organisku patoloģiju:

• endometriozi,
• dzimumorgānu attīstības anomālijām (slēgts, funkcionējošs papildus dzemdes rags, dubulta dzemde un citi),
• dzimumorgānu iekaisumu, TBC,
• menstruālo asiņu atteces traucējumiem (dzemdes kakla struktūra vai stenoze, slēgta maksts ieejas atvere un citi),
• dzimumorgānu jaunveidojumiem (olnīcu cistas, dzemdes mioma, adenomioze),
• mazā iegurņa orgānu topogrāfijas izmaiņas,
• saaugumiem mazajā iegurnī.

Dismenoreja var būt saistīta arī ar dažādiem etioloģiskiem faktoriem, un tāpēc saistībā ar šiem cēloņiem to var iedalīt:

• ģenitālajā,
• somatiskajā jeb psihoneirogēnajā,
• jauktajā dismenorejā.

Primārā ģenitālā dismenoreja

Primāras ģenitālas dismenorejas etiopatoģenēzi skaidro vairākas teorijas.

1. Prostoglandīnu inhibīcijas nepietiekamība. Pirmsmenstruālajā periodā vai menstruāciju pirmajās dienās metabolisma procesā (arahnoidskābe, ciklooksigenāze), sintezējas prostaglandīni PGE2, PGF2α, kā arī tromboksāns un prostaciklīns. Prostaglandīnu sintēze menstruālā cikla luteālajā fāzē palielinās trīskārtīgi, bet visintensīvāk tie sintezējas 36 līdz 48 stundu laikā pēc menstruāciju sākuma. Visi šie fermenti var izraisīt vazokonstrikciju un vazodilatāciju, kā arī muskuļu kontrakcijas vai relaksāciju. Atbilstoši šīm ietekmēm, sāpju sindroms var būt saistīts ar dzemdes asinsvadu spazmu un išēmiju vai asinsvadu dilatāciju, pilnasinību un asins stāzi. Nokļūstot asinsritē, prostaglandīni un to metabolīti izraisa arī citus dismenorejas simptomus: sliktu dūšu, vemšanu, caureju, galvassāpes un citu. Lielākoties darbojas inhibējošais mehānisms, kas prostagalandīnu līmeni pazemina, samazinās nervu galu jutība un sāpes vai diskomforts ir mazāk izteikti. Gadījumos, kad inhibējošā ietekme nav pietiekama, sākas sāpes jeb dismenoreja. Retāk sastopamie sāpju izraisītāji var būt:

• endometrija proteolītisko fermentu nepietiekamība,
• nepietiekams endogēno opioīdu, endorfīnu vai encefalīnu līmenis,
• endometrija un miometrija slāņa lieluma nesamērība,
• dzemdes pārmērīgs noliekums hyperanteversio vai retroversio et fleksio uteri.

2. Somatiskā jeb psihoneirogēnā dismenoreja. Kā iepriekš minēts, pastāv uzskats, ka primāra dismenoreja ir saistīta ar ovulāciju un hormonālām izmaiņām, taču praksē pierādītas arī uzvedības un psiholoģiskā stāvokļa sakarības ar primāras dismenorejas attīstību, īpaši pusaudzēm. Jaunām meitenēm dismenorejas risks nereti saistīts ar sociāliem faktoriem:

• konfliktiem ģimenē, nepilnām ģimenēm, vecāku uzmanības trūkumu,
• vardarbību ģimenē,
• stresu saistībā ar skolas maiņu, eksāmeniem, ārzemju ceļojumiem,
• pārmērīgu fizisku un psihisku slodzi, kā sporta treniņiem, mācībām divās skolās, modeļu skolā un citur,
• psihotraumu, ko izraisa ģimenes locekļa nāve,
• dzimumdzīves uzsākšanu.

Praksē pierādīts, ka bez sociālajiem faktoriem ne mazāka nozīme sāpīgu menstruāciju etioloģijā ir konstitucionāliem faktoriem un sistēmslimībām:

• astēnijai, emocionālai labilitātei, depresijai, suicīdiem stāvokļiem,
• pazeminātam ķermeņa svaram, anēmijai,
• cukura diabētam, imunodepresijai,
• hroniskām infekcijām (hronisks tonsilīts, bronhiālā astma, TBC).

Ilgstošas fiziskas pārslodzes un pārgurums, kā arī hronisks psihogēns stress, sekmē galvas smadzeņu retikulārās formācijas ergotropiskās funkcijas nepietiekamību. Konstatēts, ka  šī iemesla dēļ palielinās sekretētā noradrenalīna daudzums un tā deponēšana, pastiprinās serotonīna utilizācija, pieaug brīvie kateholamīni, kas izteikti pazeminās sāpju slieksni.  Izzinot dismenorejas pacientu anamnēzi, sāpīgo menstruāciju cēlonis lielākoties ir gan sociālo gan neiropsihisko faktoru kopums. Iespēju robežās novēršot šos faktorus, dismenorejas simptomi mazinās.

3. Jauktās formas. Tās apvieno abas iepriekšējās grupas. Diemžēl, mūsdienu sabiedrībā sociālie riska faktori nesamazinās, psihoemocionālā nervu sistēma kļūst nestabilāka un veicina prostaglandīnu sintēzes pieaugumu, kas kopumā pastiprina dismenorejas simptomus.

Primārās dismenorejas klīniskā aina

Primārā dismenoreja visbiežāk sākas sešus līdz 12 mēnešus pēc pirmajām mēnešreizēm (menarche), bet, ja cikls ir ovulators un divfāzisks, var izpausties jau pirmajās menstruācijās. Sāpīgas mēnešreizes biežāk sastopamas sievietēm, kurām cikls ir neregulārs vai ar palielinātu asins zudumu, kā arī meitenēm, kurām menstruācijas sākas agri, pirms 12 gadiem. Sāpju stiprums līdz ar gadiem pieaug un viskrasāk var būt izteikts 23 līdz 27 gadu vecumā, bet pēc pirmajām dzemdībām (ne vienmēr!), kā arī, palielinoties vecumam, tas mazinās.

Primārai dismenorejai galvenokārt raksturīgas lēkmjveida sāpes vēdera lejas daļā. Tās var izstarot uz krustu un gūžu rajoniem, cirkšņiem, ārējo dzimumorgānu rajonu, augšstilbiem un atkārtoties ik pēc divām līdz trijām minūtēm (tā sauktās "mazās dzemdības”). Lielākoties sāpes sākas iepriekšējā dienā, reizēm divas dienas pirms menstruācijām un izzūd pirmajā līdz otrajā cikla dienā. Dismenoreju var pavadīt simptomu komplekss, proti, galvas reiboņi, slikta dūša, vemšana, caureja, meteorisms, sirdsklauves, ģīboņi. Nereti ir izteikta nervozitāte, histēriskas reakcijas (elpas trūkums, smakšanas sajūta, drebuļi, kas mijas ar karstuma viļņiem, svīšanu). Menstruācijas var noritēt ar stiprāku asiņošanu un lielāku asins zudumu nekā ierasts, jo ir konstatēta korelācija starp sāpju sindroma intensitāti un asiņošanas apjomu. Dismenoreju var izvērtēt pēc pakāpēm (no nultās līdz ceturtajai, vissmagākajai pakāpei), ko nosaka saistībā ar darba vai mācību spēju zudumu un terapijas nepieciešamību. Stipro sāpju dēļ bieži tiek kavētas mācības skolā, traucētas sievietes ikdienas aktivitātes vai profesionālā darbība. Nereti meitenes nonāk stacionārā ar aizdomām par akūtu vēdera dobuma orgānu ķirurģisku saslimšanu (visbiežāk ar aizdomām par akūtu appendicītu) vai kādu somatisku slimību.

Diagnostika

Izteikta sāpju sindroma gadījumā, it īpaši, ja tas kombinējas ar citām veģetatīvām izpausmēm un somatiskām sūdzībām, diagnostika var būt apgrūtināta. Diagnozes noteikšanas grūtības rada lielā iespējamo cēloņu grupa, dažādie stāvokļi un slimības, kuru biežākais klīnisko izpausmju simptoms ir sāpes vēderā. Lai precizētu diagnozi, būtiska ir detalizēta anamnēze:

• ginekoloģiskā anamnēze, pievēršot uzmanību pubertātes perioda norisei, menstruālā cikla sākumam, tā ilgumam, daudzumam, cikliskumam. Uzmanība jāpievērš  seksuālai anamnēzei, grūtniecībai, dzemdībām, abortiem, kontracepcijas metodēm, STI, citām ginekoloģiska rakstura saslimšanām;
• sāpju anamnēze, precizējot sāpju raksturu, to sākšanos, ilgumu, intensitāti, iradiāciju, lokalizāciju, saistību ar menstruālā cikla fāzi vai kādu citu asociēto simptomu (gastrointestinālā trakta darbību, urīnizvadceļu infekciju, CNS patoloģju, dzimumaktu, ovulāciju un citus). Īpaša uzmanība jāpievērš pārslimotajām sistemslimībām, ģimenes anamnēzei, pacientes izglītībai, sociāliekonomiskajam stāvoklim, attiecībām ar partneri.

Diagnozes tālākai noteikšanai nepieciešama pilnīga speciālā ginekoloģiskā izmeklēšana, lai vērtētu iegurņa orgānu stāvokli un atklātu iespējamo patoloģiju, laboratoriskie izmeklējumi (klīniskā asins aina, urīna analīze, grūtniecības tests, vaginālo izdalījumu bakterioloģiskā izmeklēšana), mazā iegurņa un vēdera dobuma orgānu ultrasonogrāfija (dzimumorgānu attīstības anomālijas, jaunveidojumi). Neskaidras etioloģijas sāpju gadījumos jāveic diagnostiskā laparoskopija vai kodola magnētiskā rezonanse. Nereti nepieciešama neirologa, ķirurga, nefrologa vai psihiatra konsultācija. Ja nav iespējams uzreiz veikt kādu no diagnostiskajām izmeklēšanas metodēm, bet sāpju sindroms ir ļoti izteikts, difernciāldiagnozes noteikšanai var nozīmēt ex iuvantibus kādu no prostaglandīnu sintēzes inhibitoriem. Funkcionālas dismenorejas gadījumā sāpes strauji samazināsies vai pilnībā pāries.

Dismenorejas terapija

Terapijas galvenie uzdevumi ir:

• režīma un diētas korekcija,
• prostaglandīnu sintēzes inhibēšana,
• hormonālā homeostāzes līdzsvarošana,
• miometrija kontraktilitātes samazināšana,
• nervu sistēmas un psihiskās darbības stabilizācija,
• mehānisko šķēršļu likvidācija.

Primāras dismenorejas ārstēšana ir dzīvesveida kvalitātes uzlabošana, lai rastos  līdzsvars gan kustībā, gan ēdienkartē, gan darba un atpūtas režīmā. Pieejami pētījumi, kas apstiprina, - sāpju mazināšanai palīdz gultas režīms ar iespējamu piespiedu pozu, kas veicina menstruālo asiņu atteci. Turpretī citām sievietēm sāpes atvieglo fiziskas aktivitātes, joga, aktīva seksuālā dzīve. Vieglākos gadījumos labi palīdz siltas kāju vannas vai siltums vēdera lejas daļā (atslābina muskuļus, uzlabo iegurņa zonas apasiņošanu). Uzturā iesaka ierobežot asus, piparotus, garšvielām pārbagātus ēdienus, kafiju, sokolādi un vairāk lietot saknes, augļus, nomierinošas zāļu tējas (vīgrieži, pelašķi, raspodiņi, baldriāna sakne ingvers, kanēlis un citas). Jāpalielina B un  E grupas vitamīnu, kā arī kalcija un magnija devas, jāatturas no smēķēšanas un alkohola lietošanas. Literatūras avotos pieejama informācija par labiem fitoterapijas, homeopātijas un akupunktūras metožu rezultātiem sāpju sindroma ārstēšanā. Iespēju robežās jāsakārto attiecības ģimenē, jāmazina konflikti darbā vai skolā. Ja šos jautājumus nerisina, dismenoreja visbiežāk turpina progresēt un pastiprinās.

Viena no primāras dismenorejas medikamentozajām ārstēšanas pamatmetodēm ir prostaglandīnu inhibitoru (nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NSPL)) ordinēšana. Tos iesaka lietot divas līdz trīs dienas pirms gaidāmajām menstruācijām un turpināt menstruāciju laikā, ja sāpes nemazinās. Terapijas kursa ilgums ir vismaz trīs līdz četri cikli, vai ilgāk. Ja menstruālais cikls nav regulārs un nav iespējams precīzi noteikt menstruāciju sākumu, tad prostaglandīnu inhibitori jālieto menstruāciju laikā. Prostaglandīnu inhibitori samazina dzemdes funkcionālā slāņa spazmas, išēmiju vai asinsvadu parēzes (sāpes provocējošie faktori). Rezultātā dismenoreja mazinās. Ordinējot NSPL, jāizvērtē šo medikamentu iespējamās blaknes uz aknām, nierēm, gastrointestinālo traktu, arī CNS darbības traucējumus un kontrindikācijas (piemēram, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla).

Hormonālā homeostāzes līdzsvarošana ir līdzvērtīga dismenorejas ārstēšanas metode. Zināmas hormonu (estrogēnu un progesterona) līmeņa izmaiņas ovulācijas rezultātā un to ietekme uz dismenorejas attīstību. Ovulācijas inhibēšana ar hormonālajiem kontraceptīviem līdzekļiem novērš straujās hormonu svārstības, prostaglandīnu sintēze mazinās vairākas reizes un mēnešreižu sāpes pakāpeniski izzūd. Ovulācijas inhibēšanai iesaka hormonālos orālos kontraceptīvus, intrauterīnās sistēmas (“spirāle"), subdermālos implantus, hormonu injekcijas. Izteiktākos dismenorejas gadījumos, ieteicama abu metožu kombinēšana. Dzemdes krampjveida sāpju mazināšanai iesaka spazmolītiķus dažādās ievades formās, kā arī kalcija antagonistus un β-mimētiskos līdzekļus tokolīzei.

Menstruāciju sāpes gandrīz vienmēr korelē ar izteiktu CNS uzbudinājuma sindromu, garastāvokļa maiņām, raudulīgumu, bezmiegu, depresiju, pastiprinātu ēstgribu, meteorismu, ķermeņa masas palielināšanos, tūsku. Reizēm ir izteiktas histēriskas reakcijas, tāpēc iesaka sedatīvus medikamentus, antidepresantus vai trankvilizatorus. Uzvedības un psiholoģiskā stāvokļa dēļ nereti vēlama psihologa, psihoterapeita vai psihiatra konsultācija.

Ja iepriekš minētā terapija un ieteikumi nav efektīvi, jādomā par sekundāru dismenoreju, kuras iemesli var būt organiskas slimības (endometrioze, iegurņa iekaisuma slimība, audzēji, dzemdes kakla stenoze un citas), tāpēc jāveic diferenciāldiagnoze un jāpielieto terapija, atbilstoši konstatētai patoloģijai.

Raksta avots: www.arsts.lv