Cukura diabēta 2.tipa pacientu ārstēšana ar kombinētas darbības insulīna preparātiem

prof. A. Helds

            Jau diagnozes noteikšanas brīdī daļai 2.tipa cukura diabēta slimnieku nepieciešama insulīna preparātu lietošana. Lai insulīna terapijas realizēšanu padarītu vienkāršāku un ērtāku ,bija nepieciešami insulīna preparāti, kas vienā flakonā saturētu gan garas, gan īsas darbības insulīnu. Minētā sakarā samērā nesen vadošās insulīna ražotājas firmas izstrādāja kombinētos insulīna preparātus, kas saturēja dažādās proporcijās ,īsas darbības vienkāršo kristālisko cilvēku insulīnu un pagarinātas darbības NPH tipa insulīnu. Biežākā kombinācija bija 30% kristāliskā insulīna un 70% NPH insulīna. Šādi kombinētie preparāti pusautomātiskajos injektoros atviegloja un padarīja ērtāku ārstēšanu ar insulīnu.

Arī Latvijā šos preparātus lietoja samērā daudz diabēta pacientu. Tomēr nereti pat ar vairākām dienas injekcijām panākt labus cukura rādītājus varēja tikai daļai pacientu pat slavenākajos diabēta aprūpes centros. Arī pie mums šo pacientu apmācības un ārstēšanas laikā apmācības centrā Majoros lielai daļai pacientu, neskatoties uz stingru ēšanas ,fiziskās aktivitātes un insulīna devu kontroli neizdevās panākt labu cukura līmeņa kontroli diennakts laikā. Pacientu atkārtotas pārbaudes liecināja, ka preparātu devu palielināšana veicināja starp ēdienreižu hipoglikēmiju riska paaugstināšanos un svara pieaugumu, devu samazināšana palielināja cukura līmeni. Minēto iemeslu dēļ pēc ar kombinētajiem insulīna preparātiem ārstēto pacientu skaita palielināšanās pirmajos kombinēto insulīna preparātu lietošanas gados sekoja strauja  kombinēto preparātu popularitātes pazemināšanās .Līdzīga situācija tika aprakstīta arī speciālajā literatūrā. Izrādījās, ka vienkāršā kristāliskā insulīna komponente kombinētajā preparātā dod pārāk lēzenu un pārāk ilgu insulīna koncentrācijas kāpumu pēc ievadīšanas pirms 30 min pirms ēšanas, tāpēc labu pēc ēšanas cukura līmeni var iegūt tikai palielinot devu, kas diemžēl izsauca hipoglikēmiju riska pieaugumu ēdienreižu starplaikā. Lai to samazinātu bija vajadzīgas starp ēdienreižu uzkodas, kas izsauca svara pieaugumu.

            Lai novērstu iepriekš minētos kombinēto insulīna preparātu trūkumus, tika radīta kombinēto preparātu uzlabota versija. Spilgts pozitīvs piemērs ir NovoMix-30.Šajā preparātā parastā kristāliskā insulīna vietā ir īsas darbības analogs NovoRapid ( 30% no kopējās devas).Svarīgi atzīmēt, ka tika nomainīts arī garas darbības insulīna komponents. Vecā preparāta NPH insulīna vietā ir prolongētas darbības īsais analogs, kas uzlabo insulīna bazālās koncentrācijas līkni. Tas nozīmē, ka radās iespēja tuvināt insulīna koncentrāciju starp ēdienreizēm un nakts stundās optimāli nepieciešamajai.

            Jaunais kombinētais insulīna preparāts ir ērti lietojams gan uzsākot ārstēšanu, gan pēc iepriekšējas tabletējamo preparātu lietošanas pārejot uz kombinētu ārstēšanu, gan realizējot insulīnterapiju bez tabletējamo preparātu lietošanas.

            Apskatīsim dažus preparāta lietošanas variantus.

            Ja pēc ilgstošas tablešu lietošanas vairs neizdodas panākt labus cukura rādītājus, un ja pacienta lielākā ēdienreize ir pievakarē pēc darba, tad iespējams kādu laiku panākt apmierinošu diabēta kompensāciju, saglabājot iepriekšējo ārstēšanu, kurai pievieno pirms vakariņām vienu NovoMix30 injekciju. Daļai slimnieku šādi vairākus gadus izdodas panākt labus cukura rādītājus.

            Vairumam tomēr viena kombinētā insulīna injekcija nenodrošina labu cukura koncentrāciju asinīs visas diennakts laikā. Šādiem slimniekiem iespējams uzlabot kompensāciju ievadot kombinēto insulīna preparātu pirms brokastīm un vakariņām dažādās proporcijās. Devu lielumu un proporcijas var noteikt, vadoties pēc cukura līmeņa paškontroles rezultātiem. Ieteicams sākt insulīna devu noregulēšanu ar nelielām preparāta devām,piem.,8-14 DV pirms brokastīm un 6-12 DV pirms vakariņām. Devas maināmas pēc 3-4 dienām.No tabletējamajiem preparātiem kopā ar kombinēto insulīnu vēlams saglabāt tikai metformīna lietošanu.

            Ja, lietojot kombinēto insulīna preparātu divas reizes dienā, neizdodas panākt labus cukura rādītājus pusdienu laikā, ieteicams pirms pusdienām papildus ievadīt kādu no insulīna īsas darbības analogiem, piem. NovoRapid. Sākumā ievada nelielu devu 4-6 DV, to koriģē, vadoties pēc cukura koncentrācijas asinīs 1-2 st. pēc ēšanas.

Dažreiz, ja papildus injekcija pirms pusdienām ir apgrūtinoša, un ja saglabāta organisma spēja producēt insulīnu, ko izvērtē pēc C peptīda koncentrācijas asinīs, īsas darbības insulīna analoga injekcijas vietā, var lietot īsas darbības insulīna sekretogēnu NovoNorm  tabletēs pa 0,5;1 vai 2 mg.

            Nobeigumā jāatzīmē , ka labas diabēta kompensācijas sasniegšana iespējama tikai tad, ja pacients veic regulāru cukura līmeņa paškontroli asinīs gan tukšā dūšā, gan 2 st. pēc ēšanas, gan arī pirms gulētiešanas, atzīmē dienasgrāmatā iegūtos rezultātus, un, vadoties pēc tiem, izdara korekcijas ēšanā, fiziskajā aktivitātē un insulīna devās.Ja cukura kontroles analīžu rezultāti netiek izmantoti, lai koriģētu ārstēšanu, tad zūd jēga to izdarīšanai. Atgādināšu – mērķis ir sasniegt cukura koncentrāciju asinīs tukšā dūša zem 6 mmol/l, 2 st. pēc ēšanas zem 8 mmol/l un glikozēto hemoglobīnu ( HbA1c) zem 7%.Šie mērķi būtu sasniedzami bez hipoglikēmijām un svara pieauguma.