Cik nozīmīgs ir troponīna I līmenis sirds slimību risku izvērtēšanā? Skaidro ārsti

Pateicoties veselības aprūpes uzlabošanai, iedzīvotāju dzīves ilgums palielinās, līdz ar ko ir saslimstības pieaugums ar hroniskām slimībām, tostarp arī ar kardiovaskulārām slimībām. Lai arī nopietnākā vecumā baudītu dzīves kvalitāti, ir svarīgi atklāt slimības agrīnā stadijā, ideāli – pirms klīnisko simptomu rašanās.

Pēdējos gados veiktie plaša mēroga pētījumi kardiovaskulāro slimību novēršanas jomā [1]-[2] ir parādījuši, ka troponīnam I ir sevišķi svarīga loma šādā kontekstā. Troponīns I ļauj ne tikai diagnosticēt miokarda infarktu, bet arī pilda jutīgā marķiera funkciju konkrēta cilvēka sirds muskuļa stāvokļa noteikšanā.

Kardiologi un zinātnieki – Kristofs Lībetraus (Christoph Liebetrau) un Tills Kellers (Till Keller)*, kas strādā Kardiovaskulāro slimību centrā Bādnauheimā (Bad Nauheim), Vācijā, secinājuši, ka augstas jutības troponīna I tests pirmo reizi ļauj novērtēt miokarda infarkta vai citu kardiovaskulāru notikumu rašanās risku pirms dažiem mēnešiem vai pat gadiem. Turklāt paaugstinātais miokarda infarkta un insulta attīstības risks ir vērojams arī cilvēkiem, kuri tiek uzskatīti par veseliem.

Jauns rīks un resurss

Tills Kellers akcentē, ka “šajā jomā augsts potenciāls var būt riska marķierim, kas ir viegli atklājams skrīningā un vienlaikus norāda uz dažādu kardiovaskulāru patoloģiju attīstības risku,” rezumē vācu ārsts. Mūsdienās cilvēki aizvien vairāk uzmanības pievērš tieši profilaksei. Mēs varam lielā mērā novērst sirds un asinsvadu bojājumus, ja slimība tiek atklāta agrīnā stadijā.

 “Pacienti, kuru riska līmenis saskaņā ar augstas jutības troponīna I testa rezultātiem izrādīsies zems, var tikt pieskaitīti pie personām, kurām sirds stāvoklis ir labs. Ideālā situācijā viņiem nevajadzēs veikt papildu instrumentālo diagnostiku un izmeklēšanu. Pacientus ar augstu riska līmeni atklās paaugstināts troponīna I līmenis, kam reizēm netiek pievērsta uzmanība resursu trūkuma dēļ,” skaidro K. Lībetraus.

Savukārt tāds vienkāršs instruments kā kardiovaskulāra riska noteikšana  ar augstas jutības troponīna I testu ļauj kvalitatīvāk novērtēt kardiovaskulāro slimību attīstības risku un efektīvāk ārstēt pacientus.

Viņaprāt, troponīns I kā riska marķieris šajā jomā var tikt izmantots pietiekami efektīvi galvenokārt tādēļ, ka tā vērtības ir demonstratīvākas, salīdzinot ar augstas jutības (hs) C reaktīvo olbaltumu (CRO).

Troponīns kā riska indikators

Riska izvērtēšana ar augstas jutības troponīna I testu ir vienkāršs sākotnējās profilakses instruments, kas ļauj izslēgt kardiovaskulāro slimību risku pacientiem, kuriem nav simptomu, kā arī noskaidrot un turpmāk izmeklēt pacientus ar augstu riska līmeni.

Pagaidām šāda riska izvērtēšana nav īpaši izplatīta. Turklāt nepastāv ar klīnisko izmeklējumu rezultātiem apstiprinātas atbilstošas ārstēšanas metodikas. “Šajā gadījumā var veikt salīdzinošo analīzi, izmantojot augstas jutības (hs) C reaktīvo olbaltumu (CRO). Sākot ar noteiktu līmeni, pacientiem izraksta statīnus. Analoģiska pieeja ir iespējama arī tad, ja troponīna I līmenis ir nedaudz paaugstināts. Pēc klīniskā riska novērtējuma var izmantot tādus sākotnējās profilakses preparātus kā statīni vai acetilsalicilskābe,” skaidro T. Kellers.

Piemēram, 65 gadus vecam “veselam” vīrietim, kurš ir atnācis pie kardiologa uz profilaktisko apskati un kura troponīna I līmenis izrādījās augstāks nekā 12 ng/l, ir jāveic papildizmeklēšana un, ja nepieciešams, jāsniedz ārstēšanas ieteikumi. Tāda paša vecuma pacientam, kura troponīna I līmenis ir zemāks nekā 4 ng/l, iespējams, nebūs nepieciešama papildu kardioloģiska izmeklēšana, bet pacients tiek vērots.

K. Lībetraus uzskata, ka troponīna I rādītāju noteikšana var palīdzēt labāk novērtēt klīniski veselu cilvēku riska faktorus. Vesela cilvēka nedaudz paaugstinātais troponīna I līmenis dod iemeslu sākotnējai risku novērtēšanai, taču šāda paaugstinājuma cēloņa noskaidrošanai ir nepieciešama papildizmeklēšana.

“Ņemot vērā lielu nediagnosticēta diabēta gadījumu skaitu, pienācīgu ārstēšanu nesaņemošo vai vispār nekādus preparātus nelietojošo pacientu ar arteriālo hipertensiju, kā arī pacientu ar neatklātu jebkāda tipa sirds aritmiju lielo īpatsvaru, troponīna I līmenis ir ļoti labs monitoringa instruments, kas ļauj pārbaudīt potenciāli neatklātu risku esību,” domā K. Lībetraus.

Vācu ārsti ir vienisprātis, ka troponīns I ir vienkāršs piemērs, kas norāda uz sirds slimību risku un ļauj pielāgot ārstēšanu un mazināt risku jau nākamajā posmā.

Ārstēšana kā nākamais solis

Statīnu lietošana ļauj mazināt kardiovaskulāro slimību attīstības risku.

Tomēr šīs ārstēšanas efektivitāti vēl nav galīgi pierādījuši klīnisko izmeklējumu rezultāti. Kā liecina West of Scotland Coronary Prevention (WOSCOP) pētījumi, personām ar augstu kardiovaskulāro slimību risku troponīna I līmenis pazeminājās, lietojot statīnus, un troponīna I līmeņa pazemināšanās bija saistīta ar labvēlīgāku prognozi [3], skaidro T. Kellers.

Citā pētījumā troponīna I rādītāji tika izmērīti tikai statīnu lietošanas sākumā. Pacientiem, kuriem troponīna I līmenis pārsniedza 6 ng/l, statīnu lietošana izraisīja būtiskākus absolūtās riska samazināšanās rādītājus.

“Regulāra statīnu lietošana mazina kardiovaskulāro risku pacientiem ar sirds išēmisko slimību, diabētu vai insultu pat tad, ja zema blīvuma lipoproteīnu līmenis nav ļoti augsts. Tomēr, lietojot statīnus, nepastāv lipīdu līmeņa samazināšanās robežvērtība; jo tas ir zemāks, jo labāk,” skaidro K. Lībetraus.

Troponīna I līmeņa noteikšanas regularitāte

Domājot par to, cik regulāri ir jāmēra troponīna I līmenis atsevišķās riska grupās pēc sākotnējās novērtēšanas, K. Lībetraus iesaka, ka akūta miokarda infarkta gadījumā vienmēr ir jāsaņem divi atkārtoti troponīna I līmeņa rādītāji ar vienas līdz trīs stundu intervālu. Ļoti svarīgi ir izsekot troponīna I koncentrācijas izmaiņām pirmajās trijās stundās, lai atklātu pacientus ar akūtu miokarda infarktu.

Kardiovaskulāro slimību riska efektīvākai novērtēšanai profilakses ietvaros noteikti ir vēlams veikt  atkārtotus mērījumus vismaz vienu reizi divos gados.

Mums ir zināms, ka pacientu ar sirds nepietiekamību intensīvas terapijas rezultātā rādītāja mazināšanās nozīmē labvēlīgu prognozi.

Ārsts aicina iedomāties pacientu ar arteriālo hipertensiju un troponīna I līmeni 14 ng/l, kuram ir novērojams paaugstināts arteriālais sistoliskais spiediens 160 mm Hg. Pēc trim ārstēšanas mēnešiem rādītāja vidējā diennakts vērtība ir 120 mm Hg. Saistībā ar zemu miokarda slodzi šim pacientam vajadzēja mazināties arī troponīna I rādītājiem. Hamburgā veiktais Teamstar pētījums šajā jomā parādīja, ka troponīna I līmenis pazeminājās, ar hipotensīviem preparātiem optimizēti pielāgojot arteriālo spiedienu [4].

Salīdzinot ar citiem biomarķieriem, galvenā priekšrocība ir troponīna I kardiospecifiskums jeb, precīzāk izsakoties, miokarda specifiskums. “Tā ir milzīga priekšrocība, salīdzinot ar nātrijurētiskajiem peptīdiem, kas atspoguļo sirds muskuļa hemodinamisko stresu,” uzsver T. Kellers.

Viņš skaidro, ka pastāv vairāki biomarķieri, kas var noderēt kardiovaskulārā riska novērtēšanā.

“Galu galā, nozīmīgi ir tikai lipīdi, troponīns miokardam un nātrijurētiskie peptīdi kā hemodinamiskie marķieri,” rezumē T. Kellers.

Viņa kolēģis piebilst, ka tomēr pirms efektīvāku marķieru apsvēršanas ir jāiemācās izmantot jau pazīstamos marķierus kardiovaskulāro slimību riska novērtēšanai. “Rutīnas izmeklējumos ne vienmēr pārbauda lipīdu stāvokli, un pacientiem izraksta novecojušus statīnus. Netiek noteikts zema blīvuma lipoproteīnu līmenis, tādējādi pacienti nesaņem vislabāk piemērotu ārstēšanu. Galvenais mērķis ir esošo vadošo principu ieviešana pastāvīgā praksē. Diemžēl nebūt ne visur tā notiek,” brīdina Kristofs Lībetraus.

Priekšrocības ikdienas klīniskajā praksē

“Sirds stāvokļa  novērtēšana ar augstas jutības troponīna I testu ir milzīga nozīme ikdienas klīniskajā praksē. No prakses zinām, ka jebkādu nekardioloģisku ķirurģisku operāciju veikšanai ir nepieciešams kardiovaskulārā riska novērtējums,” akcentē T. Kellers.

Viņaprāt, no klīniskā kardiologa skatpunkta, risku stratifikācija ar augstas jutības troponīna I analīzi šajā ziņā ir ļoti efektīva metodika. Pacientiem ar augstu vai zemu kardiovaskulāro risku, pamatojoties uz troponīna I līmeni, novērtējums tiek veikts ātri un ļauj mērķtiecīgi izmeklēt augsta riska grupu pacientus.

K. Lībetraus piebilst, ka katru gadu Vācijā tiek veikts aizvien vairāk nekardioloģisku operāciju. Uzmanības pakāpe ir augsta, un miokarda infarkts perioperatīvajā posmā notiek pietiekami bieži, izraisot augstu mirstības līmeni. Eiropā veiktie plašie pētījumi parādīja, ka pacientiem troponīna I izdalīšanās pirms operācijas un tās laikā atspoguļo iespējamo iznākumu.

“Ikdienas klīniskajā praksē kardiovaskulārā riska noteikšana var būt saistīta ar noteiktām grūtībām,” brīdina T. Kellers. Pusmūža pacientiem ar dislipidēmiju bieži ehokardiogrāfija tiek veikta tad, kad nav nekādu izteiktu kardiovaskulāro slimību risku. Tas izraisa ļoti augstu darba slodzi. Tādējādi šiem pacientiem riska noteikšanai var vienkārši izmērīt troponīna I līmeni. Un tikai pēc tam veikt ehokardiogrāfijas izmeklējumu tiem pacientiem, kuriem ir konstatēti paaugstināti rādītāji. Tas ir mūsu klīniskās prakses piemērs, kas izrādījās ļoti noderīgs.

Rezumējot, augstas jutības troponīns I ir parametrs, kas norāda konkrēta cilvēka kardiovaskulāro slimību attīstības risku. Pacientiem, kuriem nav nekādu simptomu, taču ir nedaudz paaugstināts troponīna I līmenis, ir jāveic papildizmeklēšana.

*Raksts sagatavots pēc šīs jomas pētnieku un daudzu zinātnisko rakstu autoru Tilla Kellera un Kristofa Lībetraua teiktā viņu intervijā veselības nozares speciālistiem paredzētajā bukletā “Troponin: A Mirrors Of Cardiac Health?”, kurš atrodams šai saitē: https://ej.uz/77jw

[1] Blankenberg S, Salomaa V, Makarova N, Ojeda F, Wild P, Lackner KJ, et al. Troponin I and cardiovascular risk prediction in the general population: the BiomarCaRE consortium. EUR Heart J 2016 Aug 7;37(30):2428-37.